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肾病综合征的罕见病因,你了解多少?

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临床资料


患者男,53岁,足、面部水肿6个月。3个月前诊断为肾病范围蛋白尿,给予泼尼松龙50 mg/d经验性治疗,无应答。


体格检查:血压140/86 mmHg,服用氯沙坦25 mg/d治疗;足部凹陷性水肿(2+)延伸至膝盖。尿液检查:蛋白(3+),6-7个红细胞/高倍视野。血肌酐:2.62 mg/dl(估计肾小球滤过率26 ml/min/1.73 m2);血红蛋白:8.3 g/dl;血清白蛋白:2.9 mg/dl;胆固醇:210 mg/dl;24 h尿蛋白排泄量:6.5 g。


血清学检查:抗核抗体阴性,血清C3和C4水平正常。血清蛋白电泳可见单克隆丙种球蛋白带阳性,但免疫组化,游离轻链,尿本周蛋白和骨髓检查阴性。乙肝,丙肝和 HIV 阴性。影像学检查显示肾脏大小正常,皮髓质分界清。直接免疫荧光未见免疫球蛋白或补体(IgG,IgA,IgM,C3和C1q)沿毛细血管壁或肾小球系膜沉积。


肾活检结果:光镜显示结节性肾小球,呈分叶状,细胞数量无增加(见图1)。电镜显示肾小球系膜和内皮下区域可见带状胶原纤维(图2A),排列不规则(图2B)。无电子致密物免疫复合型沉积。足突融合。


图1 光镜:(A) HE染色;(B) PAS染色;(C) Masson三色染色;(D) 刚果红染色;(A-D) 放大倍数×400


图2电镜:(A) 毛细血管壁和系膜;放大倍数×4,200;(B) 细胞外物质超微结构特征;放大倍数×43,000. GBM:肾小球基底膜;M:系膜;P:足突;U:肾小囊腔;*:细胞外物质典型超微结构


病理诊断可能是什么?


组织学提示肾小球疾病,由系膜和毛细血管壁细胞外纤维增加所致。该患者肾活检可见分叶状结节性肾小球,考虑I型膜增生性肾小球肾炎、慢性血栓性微血管病(TMA)、淀粉样变、糖尿病肾小球硬化和轻链沉积病。


该患者免疫荧光无见“双轨征”、细胞增生和免疫复合物/补体沉积,联合电镜结果排除I型膜增生性肾小球肾炎。未见肾小球外血管病变可排除慢性TMA,PAS染色阴性可排除轻链沉积病和糖尿病肾小球病。刚果红和硫代黄素T荧光染色阴性可排除淀粉样变。电镜可见肾小球内胶原纤维,呈典型的明暗相间横纹,符合III型胶原肾小球病或胶原纤维性肾小球病的病理特征。


此外,指甲-髌骨综合征也可出现胶原带状沉积,需进行鉴别诊断。指甲-髌骨综合征是一种由LMX1B基因突变导致的遗传性III型胶原肾小球病,呈“虫蛀样”病损。本例患者未见肾外表现可排除指甲髌骨综合征。


虽然胶原纤维性肾小球病患者血清、尿Ⅲ型前胶原肽水平可显著升高(是正常值的10-100倍),血清、尿Ⅲ型前胶原肽测定有助于确诊,但遗憾的是该患者并未进行检测。


最终诊断


胶原纤维性肾小球病


该病的临床表现?


胶原纤维性肾小球病通常为偶发,无年龄或性别差异。常见临床表现为:肾病范围蛋白尿(>50%),高血压(60%),镜下血尿,GFR正常或轻度降低。可进展至终末期肾病,一般无肾外表现。


如何治疗?


目前无特异性治疗方法。支持治疗,如控制水肿和血压,可能有效。仅极个别病例报道称泼尼松龙(40 mg/d)可改善GFR、蛋白尿、贫血,但应答时间较短。肾衰竭后,部分患者需进行肾移植治疗,尚无疾病复发报道。


信源:An Unusual Cause of Nephrotic Syndrome.Am J Kidney Dis 2015 Jul;66(1):A18-21

 

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