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复发性消化性溃疡查因,别忘了这个内分泌病

作者:医者仁心仁术

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病例 


李女士,51 岁,因反复上腹部疼痛一年,柏油样便一次就诊。患者于一年前首次因上腹痛就诊于当地卫生院,胃镜检查提示:胃窦粘膜欠光滑,大弯侧,见一大小约0.5cm*0.6cm溃疡,覆黄白苔,周边粘膜充血、水肿,诊断为胃溃疡,C14呼气试验未提示幽门螺杆菌感染,予以口服奥美拉唑20mg,Bid,口服;胶体果胶铋胶囊100mg.Tid口服,治疗6周后症状明显减轻,上腹痛消失,患者自行停药,后上腹痛间断发作复发数次,患者去市级医院就诊两次,行胃镜检查均提示:胃溃疡、慢性浅表性胃炎。


此次因上腹痛复发并出现柏油样便一次而在我院内科住院治疗。查体:轻度贫血貌,甲状腺未触及肿大,颈部未闻及杂音;双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音;心率约80次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹软,上腹部压痛阳性,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,墨菲征阴性,双下肢无水肿;生理反射存在,病例反射未引出。否认高血压、冠心病、糖尿病病史,无吸烟饮酒史;无家族性遗传病史。考虑到患者一年来胃溃疡反复发作,经抑酸、保护胃黏膜及对症治疗后,虽然症状可减轻,但仍反复发作,须全面检查进一步除外其它系统病变。入科后查血常规WBC:6.2×109/L;RBC:3.1×1012/L;Hb:95g/L;电解质K+:4.2mmol/L,Na+136mmol/L,Ca2+:3.08mmol/L;肾功:PHOS 0.55 mmol/L;心电图、胸片、腹部彩超等检查正常,胃镜仍提示胃溃疡;患者血钙明显增高,血磷偏低,结合患者一年来反复胃溃疡病史,高度怀疑甲状旁腺功能亢进症,遂行甲状旁腺激素(PTH)检查,结果为19.70pmol/L,甲状腺CT平扫增强:左侧甲状腺多发结节,腺瘤可能,左侧甲状旁腺腺瘤或增生可能性大;腹部CT:右肾结石;骨密度相关检查:提示骨质疏松;颈部MRI显像示:甲状腺左叶下极放射性浓聚区,考虑为甲状旁腺腺瘤或增生可能性大。请甲状腺外科会诊,综合以上检查结果,诊断原发性甲状旁腺功能亢进症,转外科手术治疗,术后患者症状缓解,复查血钙、PHOS 、PTH 恢复正常,继续予以抑酸、保护胃黏膜治疗,6周后复查胃镜胃溃疡愈合,未在复发。


原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺激素(PTH)分泌过多,以血钙升高为主要特点并且临床表现为多系统病变的一组临床综合征。其中消化系统的表现有:消化不良,纳差,恶心,呕吐及便秘;可伴有复发性消化性溃疡,药物治疗往往无效,就像病例中的李女士那样,溃疡反复发作,其原因主要是血钙升高能显著增加胃酸的分泌,一方面通过钙离子促进突触释放乙酰胆碱, 兴奋迷走神经刺激胃壁细胞分泌胃酸; 另一方面直接刺激迷走神经引起胃泌素分泌, 从而导致胃酸分泌增加,结果是导致溃疡反复发作,久治不愈。所以临床上遇到反复胃溃疡病史就诊的患者,我们要多想几个为什么,莫忘了甲状旁腺功能亢进症这个内分泌病。

 

知识回顾


原发性甲状旁腺功能亢进,在临床上极易被忽略,但当出现不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路结石、血尿、尿路感染、高钙血症或顽固性消化性溃疡等情况时,均应想到此病,并做相应检查以确诊。


1.定性检查:重点是以下三个检查


(1)血清钙:高血钙是本症最主要的生化指标,最具诊断价值。有许多病人需要在同一实验室重复几次化验才能发现。血钙>2.6mmol/l才能诊断高血钙。如果能够测定游离钙,对高钙血症诊断更为有利。


(2)血清磷:正常成人为0.97~1.45mmol/l,儿童为1.29~2.10mmol/l。甲旁亢时80%病人血磷降低,因PTH“溶骨排磷”作用所致。必须强调空腹血磷下降。低磷血症是PHPT的生化特征之一。如出现高磷血症常提示肾功能不全或高磷摄入。甲旁亢时,由于PTH的作用使肾脏对碳酸氢盐的重吸收减少,对氯的重吸收增加,会导致高氯血症,血氯/磷比值会升高,通常>33。


(3)PTH测定:原发性甲旁亢中,55%~95%病人的血清中PTH明显增高。如血钙增高时PTH也增高对甲旁亢有特殊诊断意义。


2.甲旁亢的定位诊断方法和优缺点


由于原发性甲旁亢大多为甲状旁腺腺瘤,故影像学检查可提示病变部位利于手术探查。定位检查包括颈部超声、CT、MRI、ECT、奥曲肽扫描。


(1)颈部超声受操作者影响较大,有效率为70%~79%,可以发现0.5~1cm的肿瘤,假阳性仅4%。但不容易发现异位和胸骨后甲状旁腺病变。


(2) CT及MRI诊断意义相当,上纵隔的阳性率67%,发现的最小病变为1.6cm。


(3) ECT特异性高,但敏感性低;可检出直径1cm以上的病变。


(4)奥曲肽扫描特异性及敏感性均相对较低;


(5)定位相对困难,建议行多个检查同时定位,互相参考。


3.高钙血症对靶器官的影响


(1)骨关节损害


全身性弥漫性骨病,多为承受重力的骨骼,如下肢、腰椎。体检时可有长骨部位压痛,发生自发性骨折,尤其在囊性病变部位,多发生在长骨。关节痛系软骨下骨折或侵袭性关节炎所致,极易误诊为类风湿性关节炎。


(2)泌尿系统


约2/3患者可有肾小管损害,常见的是复发性泌尿道结石,肾绞痛,血尿、导致失水、电解质紊乱和酸碱失衡。易反复尿路感染,形成不可逆的肾功能衰竭。


(3)消化系统


病人有消化不良,纳差,恶心,呕吐及便秘。可伴有复发性消化性溃疡,药物治疗无效。摘除甲状旁腺腺瘤后可使痊愈。5%~10%病人有急、慢性胰腺炎发作。


(4)心血管系统


高血钙使血管平滑肌收缩,血管钙化,形成高血压,心内膜及心肌钙化使心功能减退。心电图可见Q-T间期缩短、ST-T改变、房室传导阻滞和低血钾性U波,未及时治疗可引起致命性心律不齐。


(5)神经精神病变


当血钙3~4mmol/l时有精神衰弱症状。4mmol/l时呈精神病,高钙对脑细胞的毒性,可干扰脑细胞电生理活动,产生神经精神症状;出现谵妄,精神错乱。接近5mmol/l时昏迷不醒。少数有头痛、脑卒中、锥体外系病变、麻痹,可能与颅内钙化有关。


(6)肌肉系统


肌无力,近端肌肉疼痛,萎缩,肌肉活检呈非特异性改变。肌电图可报告为肌源性或神经源性,可误诊为周围神经炎。


4.治疗


(1)手术是治疗甲状旁腺机能亢进的有效方法。有手术指征的患者都要首先考虑手术治疗。


(2)内科治疗


当有严重心血管和严重高钙血症暂时不能手术时可以先用药物治疗,为手术创造条件。限制含高钙食物摄入,尽量避免使用锂剂、噻嗪类利尿剂;抑制PTH分泌:β-受体抑制剂心得安及甲氰咪呱的应用,但作用欠可靠;抑制PTH对骨的作用:磷酸盐有增加血磷,使钙盐沉积在骨内引起血钙降低的作用,其次抑制1,25(OH)2D3的生成,导致肠钙吸收减少使血钙降低。由于磷制剂对胃肠道反应,加上磷制剂刺激PTH分泌会引起软组织异位钙化等副作用,目前已不推荐用于原发性甲旁亢的治疗;④雌激素:适用与绝经妇女患者,要权衡使用,建议用选择性雌激素受体调节剂-雷诺昔芬;⑤血钙高者使用二膦酸盐抑制破骨活性,降低血钙。也可用降钙素,起效快,不良反应少,但效果不如双膦酸盐显著。


参考资料:


[1].中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会内分泌分会代谢性骨病学组 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南 [J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2014,7(9):187-196.


 

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