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入住内分泌科的「发热」病人

作者:rainbow

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病例资料[1]


基本信息:女,42岁


主诉:咽痛伴发热3周


现病史:22天前无明显诱因出现咽痛、发热,发病初期体温波动在37.5℃左右,自服“感冒药”1周(具体不详),症状未见明显改善,后医院以“上呼吸道感染”先后给予“氨苄西林”、“头孢他啶”、“左氧氟沙星”等抗感染及退热对症治疗2周后,无好转,体温逐渐上升,最高38.6℃,下午及夜间较为明显。门诊查血常规:白细胞12.1×109/L,中性粒细胞79.8%,收入呼吸内科进一步诊治。

既往体健。


查体:T:37.5℃,Hr:120次/min,R:20次/min,Hp:120/70 mmHg。皮肤湿热,浅表淋巴结未触及肿大,咽无充血,扁桃体无肿大,颈软,心肺听诊、腹部触诊未查及明显异常。


辅助检查:胸部X线、自身抗体系列、多次血培养均未有阳性结果,仅红细胞沉降率明显增快,82mm/h。


继续抗感染治疗无效。此时临床医生注意到患者的体温升高与心率不平行,仔细查体发现患者甲状腺Ⅰ度肿大伴右叶压痛,内分泌科会诊后进一步查甲状腺功能,提示FT3、FT4、TG、TM升高,TSH降低;甲状腺B超:甲状腺双侧叶弥漫性肿大,甲状腺右侧叶低回声结节形成,点片状低回声与稍高回声相间存在,边界不清;吸碘率:3h、6h、24h均低于正常;甲状腺显像:甲状腺显影不良,不除外炎性改变;甲状腺细针穿刺:镜下见少许滤泡上皮细胞及多核巨细胞,考虑肉芽肿性炎。确诊为「亚急性甲状腺炎」。


治疗:予泼尼松30mg/d口服,体温当日即恢复正常,出院继续口服泼尼松,红细胞沉降率正常后逐渐减量。

 

病例分析


亚急性甲状腺炎约占甲状腺疾病的5% ,以中年女性居多,男女患病比例约为 1:3~6。本病发病有季节性,夏季是其发病的高峰。病程长短不一,可数周至半年以上,一般为2~ 3个月 [2]


本病的发病原因尚未完全阐明,多数认为与病毒感染引起的自身免疫紊乱有关。血液中可见柯萨奇病毒、流感病毒、腺病毒抗体等。


患者常在起病前1~3周有病毒性咽炎等病毒感染的前驱症状。起病多急骤,可有发热,多为中度发热,体温在38.0~38.9℃,可伴有畏寒、寒战、全身不适、肌肉疼痛、疲乏无力、食欲减退、心动过速、多汗等症状。最为特征性的临床表现为甲状腺部位的疼痛和压痛,常向颌下、耳后或颈部等处放射,咀嚼和吞咽时疼痛加重。


体格检查时可见甲状腺腺体有轻至中度肿大,质地较坚硬,压痛显著,少数患者伴有颈部淋巴结肿大。在轻症或不典型病例中,甲状腺可仅略有增大,疼痛和压痛轻微,不伴发热,全身症状轻微或无全身症状[3]


临床遇到的亚急性甲状腺炎患者常常是经历了一个“曲折而漫长”诊断之路后,才走上正道。目前疾病的发展趋势是越来越隐匿,越来越不典型。尤其轻型或不典型患者临床表现缺乏特异性,重要症状或体征易被忽略,易导致误诊误治[4]。比如发病初期常出现上呼吸道感染或其他病毒感染的症状,如“咽痛”或“嗓子痛”,而无颈部症状,若接诊医生检查不仔细,忽略了对甲状腺的检查,易误诊为上呼吸道感染。发热患者就诊常伴有颈部症状,但患者主诉主要以发热为主,颈部症状易被患者遗忘,接诊医生病史询问不详细,易错过做出正确诊断的时机。以乳突部放射性疼痛或吞咽时疼痛易与耳鼻喉常见疾病相混淆。彩色多普勒超声检查甲状腺包块明显、边界清晰者易误诊为甲状腺腺瘤。超声检查甲状腺多结节而症状不明显者,易误诊为结节性甲状腺肿。患者血沉增快,甲状腺无肿大,甲状腺131I吸收率无明显改变时更易误诊。但是再狡猾的“敌人”也会露出蛛丝马迹,只要我们足够细心,就能发现一二。


一般在出现下列情况时,切不要忽略了亚急性甲状腺炎的可能[5]


(1) 碰到有甲亢症状,伴发热、甲状腺局部疼痛者;

(2) 碰到有上呼吸道感染伴发热、咽部、颈部不适者,尤其是经抗生素治疗无效时;

(3) 颈部有甲状腺肿块伴疼痛和压痛,疼痛常突然或逐渐发生,常放射至同侧耳后、咽喉等部位,疼痛在咀嚼食物和吞咽时加重,且伴有发热,而激素治疗有效者;

(4) 有的患者已经给予甲状腺药物治疗,临床症状改善较快,通常为7~10d,有的经治疗后出现甲状腺功能低下者;

(5) 中年妇女,有甲减症状,既往有发热及甲状腺疼痛病史者;

(6) 有发热、颈部疼痛、甲状腺毒症病史的甲减患者;

(7) 彩色多普勒提示甲状腺腺瘤,局部疼痛或结节呈低回声者。

 

在亚急性甲状腺炎的诊断上,可以说就怕想不到,只要想到了,一般都能诊断出来,因为亚急性甲状腺炎的诊断方法还是很成熟的,比如红细胞沉降率明显增快、甲状腺B超的低回声结节、血清甲状腺素水平和甲状腺摄碘能力的“分离现象”、甲状腺细针穿刺多核巨细胞或肉芽肿性炎的“金标准”等都诊断亚急性甲状腺炎并不困难。

 

参考文献


[1].田建卿,张征,刘光辉.内分泌疾病诊治与病例分析[M].人民军医出版社,2012,3.

[2].陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学[M].第14版.北京:人民卫生出版社,2013,1233-1235.

[3]李青丽,孙良阁,邵明玮,等.桥本甲状腺炎合并亚急性甲状腺炎20例临床分析[J].中华内分泌代谢杂志,2014,30(6):501-502.

[4].张国平.亚急性甲状腺炎临床误诊分析[J] .中国伤残医学,2014,22(8):58-59.

[5].于会文,潘书宏.亚急性甲状腺炎临床误诊原因分析[J] .实用心脑肺血管病杂志,2013,21(4):143-144.

 

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