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ESC2017 | AMI 患者不必常规吸氧

据文献记载,氧气吸入用于严重心绞痛辅助治疗始于 1990 年 [1],而对急性心肌梗死患者院前及入院后常规予以吸氧的传统理念至今已沿用一个多世纪。传统理念认为,吸氧通过增加动脉血氧含量,改善缺血心肌氧供,从而减少心肌梗死面积和降低心梗并发症风险。

最初仅有少量研究支持这种传统理念,但随着研究的深入,越来越多的相关研究认为,常规吸氧不仅未使心梗患者获益,反而降低心输出量、增加冠脉血管阻力、减慢冠脉血流及增加活性氧再灌注损伤等相反的作用 [2]

基于 AVOID 及 DETO2X 研究结果,2017 ESC STEMI 管理指南对常规予以吸氧的观点进行了更新。STEMI 管理指南指出,STEMI 患者动脉氧分压<60 mmHg 或指脉氧监测氧饱和度(SaO2)<90% 时予以吸氧(Ⅰ C 类推荐);SaO2≧90% 时常规予以吸氧会增加心肌损伤(Ⅲ B 类推荐)。

心梗患者入院后,吸氧常作为常规被写在住院医嘱单中。以往多少年都是如此,可曾想过,心梗常规氧疗是否使患者获益及获益有多少?

美国心脏协会(AHA)2014 年会上公布的 AVOID 研究是关于探讨吸氧对无缺氧 STEMI 患者心肌梗死面积影响的一项前瞻性、多中心随机对照试验。该研究纳入 441 例指脉氧监测氧饱和度>94% STEMI 患者,随机分为吸氧组(面罩 8 L/min)和非吸氧组,研究结果发现住院期间吸氧组较非吸氧组再梗率及心律失常发生率增加(表 1),随访六个月时心脏磁共振评估吸氧组心肌梗死面积较非吸氧组增加[2](表 2)。 

表 1. 住院期间临床终点事件比较 
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表 2. 随访六个月时心脏磁共振评估心肌梗死面积
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2017 ESC 年会期间,公布的 DETO2X 研究旨在探讨疑诊急性心梗的患者予以常规吸氧对预后的影响。该研究入选标准包括年龄 ≥ 30 岁、近 6 小时之内出现疑似急性缺血性胸痛、心电图 ST 段抬高或病理性 Q 波形成或新发左束支传导阻滞、肌钙蛋白水平升高,且指脉氧监测氧饱和度 ≥ 90%。将受试者随机分为两组,干预组给予吸氧 (6 L/min) 6~12 小时;对照组氧饱和度 ≥ 90% 则不予吸氧[3]

2017 ESC 刚刚公布的 DETO2X-AMI 研究显示,对不伴有低氧血症的疑诊 AMI 予以常规吸氧并不能减少一年全因死亡率(表 3)。幸运的是 DET02X-AMI 研究并未表明吸氧增加 AMI 患者死亡风险,但亦未使无低氧血症的 AMI 患者获益。[4]

表 3. 随访一年时临床终点事件比较
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由于既往各国 STEMI 管理指南对吸氧辅助治疗的观点不一,致使目前大多数医生为 AMI 患者常规予以吸氧治疗。然而,基于 AVOID 及 DETO2X 最新研究结果,遵循循证证据,亦结合经济效益比,2017 ESC 年会期间发布的 STEMI 管理指南对 AMI 患者何时予以吸氧给出了指导性建议,即 STEMI 患者动脉氧分压<60 mmHg 或指脉氧监测氧饱和度(SaO2)<90% 时予以吸氧(Ⅰ C 类推荐);SaO2≧90% 时不予以吸氧(Ⅲ B 类推荐)。

参考文献

1.Steele C. Severe angina pectoris relieved by oxygen inhalations. BMJ. 1900;2:1568.

2.Stub D, Smith K, Bernard S, Nehme Z, Stephenson M, Bray JE, Cameron P,

Barger B, Ellims AH, Taylor AJ, Meredith IT, Kaye DM. Air versus oxygen in ST-segment-elevation myocardial infarction. Circulation 2015;131(24):2143–2150.

3.Hofmann R, James SK, Svensson L, Witt N, Frick M, Lindahl B, Ostlund O,Ekelund U, Erlinge D, Herlitz J, Jernberg T. Determination of the role of oxygen in suspected acute myocardial infarction trial. Am Heart J 2014;167(3):322–328.

4. Hofman R, J ames,SK, Jernberg T,et al for the DETO2X-SWEDEHEART Investigators oxygen therapy in suspected acute myocardial infarction .N Engl J Med.2017;DOI:10.1056/NEJMoa 1706222

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