超声在甲状腺癌术前的评估价值
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作者：刘娟 詹维伟 董屹婕 上海交通大学医学院附属瑞金医院超声科
甲状腺癌是一种非常常见的内分泌恶性肿瘤。对于甲状腺癌的治疗，欧洲学者主张积极手术切除以降低复发风险。然而对于再次手术的患者来说，由于初次手术术后瘢痕形成、组织粘连、解剖结构破坏等问题很大程度上增加了再次手术的清扫难度，同时术后并发症的发生率也会明显增加。实际上大部分甲状腺癌的再次手术是可以避免的，不全面的术前影像学评估是初次手术不能彻底根除病灶的根本原因。全面且精确的术前影像学检查可以使肿瘤原发病灶及受影响的淋巴结区域得到完整评估，是制定甲状腺癌手术方案时不可或缺的一部分。
颈部超声是甲状腺及颈部淋巴结病变最简易、敏感、有效的检查手段，其能够评估甲状腺实质的大小、回声、是否伴有结节以及结节的位置、大小、形态、结构、回声及钙化等，同时还可评估颈部淋巴结有无异常。超声作为甲状腺癌检查及评估的一线影像技术，在甲状腺癌原发灶、颈部淋巴结转移的术前评估、甲状腺可疑结节及淋巴结的超声引导下穿刺等方面对甲状腺癌的术前评估起着重要的作用。
一、超声在甲状腺癌原发灶术前评估中的作用
国内外诸多文献报道了超声指标对鉴别甲状腺结节良恶性中的作用。2002年，Kim等首次研究了微钙化、纵横比、边界不规则和极低回声4个超声特征诊断甲状腺良恶性结节的诊断效能，结果表明这4个超声特征联合评估甲状腺结节良恶性的敏感性及阴性预测值高达93.8%、95.9%。2009年，Horvath等在乳腺影像报告系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）的基础上制定了评估结节良恶性的超声指标，提出并设计了甲状腺影像报告系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）。2011年，Kwak等的研究表明实性、低回声或极低回声、微小分叶或边缘不规则、微钙化、纵横比>1等超声特征与恶性结节显著相关，且随着可疑特征数目的增多，结节的恶性可能增大，并对TI-RADS进行了分类。2015年，Xu等回顾性分析了2 445个良恶性结节超声特征，结果表明纵横比>1、边界模糊、边缘不光整、实性、低回声、微钙化及内部血流分布与恶性结节有相关性，并在超声特征恶性风险权重的基础上制订了TI-RADS。2016年，美国放射学会（American College of Radiology，ACR）主办成立的委员会制订了甲状腺报告超声描述词典，最终定义了6个评估指标：结构、回声、形态、大小、边缘、病灶性强回声。
随着弹性成像、超声造影技术等的发展，结节的硬度、血供模式、造影参数等常被用做补充的超声评估指标。部分文献报道肯定了超声造影和弹性成像对于良恶性结节的鉴别价值，其中Kim等分析了99个结节弹性指数，发现甲状腺乳头状癌的Emean、Emax和Emin明显高于良性结节；Jung等的研究认为可以将SWE作为预测甲状腺恶性肿瘤的淋巴结转移的补充性工具，其研究表明转移性淋巴结的SWE-EI平均值、最大值、最小值明显高于良性淋巴结；Yu等荟萃分析了7项研究，共有597个甲状腺结节，结果表明超声造影的灵敏性、特异性、阳性和阴性似然比分别为0.853、0.876、5.822和0.195，并肯定了超声造影对甲状腺良恶性结节的鉴别诊断价值，然而超声造影及弹性在甲状腺结节危险分层中的互补作用仍需要进一步的研究来确立。
越来越多的机构关注甲状腺结节的危险分层。2015版ATA指南提出了结节恶性风险分层，分别对应高度可疑恶性、中度可疑恶性、低度可疑恶性、极低度可疑恶性及良性，并指出了高度可疑恶性的结节特异性最高的3个特征，即微钙化、边缘不规则及纵横比>1。2016年4月韩国放射学会在强调甲状腺结节个体化管理的基础上修订了甲状腺结节超声诊断及影像学管理的共识及意见，建议简化临床可行的K-TIRADS（Korean Thyroid Imaging Reporting and Data System）甲状腺结节的恶性危险分层，根据结节的实性特征、回声及其他可疑超声特征将其分为K-TIRADS 5（高度可疑）、K-TIRADS 4（中度可疑）、K-TIRADS 3（低度可疑）、K-TIRADS 2（良性）、K-TIRADS 1（无结节）。2016年5月美国临床内分泌医师学会（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）、美国内分泌学院（American College of Endocrinology，ACE）以及意大利临床内分泌协会（Associazione Medici Endocrinologi，AME）共同发布了甲状腺结节的诊断和管理指南，与TI-RADS系统及ATA指南的危险分层不同，其将结节仅分为低度风险、中度风险及高度风险三组，更进一步简化了结节的危险分层。
目前，甲状腺结节的超声风险评估研究参差不齐，标准不一，仍无权威的机构提出危险分层方法在临床得以广泛开展与应用。因此在重视甲状腺结节的术前评估的同时应该重视结节危险分层的优化和标准化。
二、超声在颈部淋巴结转移术前评估中的作用
甲状腺乳头状癌的颈部淋巴结转移最多见，而远处转移则较少见。文献报道原发性肿瘤体积较大、微钙化并粗钙化、甲状腺包膜外侵犯和血供较丰富在甲状腺乳头状癌有无淋巴结转移组间具有差异性，因此对出现上述情况的甲状腺结节，全面的颈部扫查应引起重视。另有研究表明区域淋巴结转移对生存率有一定影响，尤其对45岁以上的患者来说会影响其预后。而术前超声检测区域淋巴结转移很有可能改变手术方式。既往报道的文献认为，淋巴结的可疑恶性超声特征主要包括：淋巴结形态趋圆、淋巴门结构消失、淋巴结内回声不均匀、出现团状高回声、囊性改变、微钙化、周围型血供、造影灌注缺损及弹性评分>4分以上；其中淋巴结内出现高回声团预测淋巴结转移的敏感性为30%～87%，特异性为43%～95%；囊性改变预测淋巴结转移的敏感性为10%～34%，特异性为91%～100%；微钙化是转移淋巴结主要超声特征，预测淋巴结转移的敏感性为5%～69%，特异性为93%～100%；淋巴结形态趋圆预测淋巴结转移的敏感性为37%，特异性为70%；周围型血供预测淋巴结转移的敏感性为40%～86%，特异性为57%～93%。然而任何一个单独的超声特征都不足以诊断淋巴结是否异常，需综合各个指标整体评估。2016年，韩国放射学会根据颈部淋巴结转移风险性将其分为良性、不确定和可疑三类，其中具有淋巴门结构和中央淋巴门血流的淋巴结认为是良性淋巴结；淋巴门结构和中央型淋巴门血流消失的淋巴结认为是不确定可疑的淋巴结；有囊性改变、钙化（微/粗钙化）、高回声（局灶性/弥散）、血供异常的淋巴结认为是可疑淋巴结；另外，建议术前对可疑浸润性原发肿瘤及颈部淋巴结转移患者行强化CT扫描补充评估肿瘤范围及转移情况。
另外，在临床实践中中央区淋巴结的超声检出率往往低于颈侧区淋巴结。倪晓枫等的研究表明中央区转移淋巴结的超声检出率明显低于颈侧区，其主要原因可能是中央区淋巴结体积较小，位置较深且典型的淋巴结特征改变的发生率低于颈侧区淋巴结，极易漏诊；同时于甲状腺炎尤其是桥本甲状腺炎引起的反应性淋巴结肿大，与转移性淋巴结难以鉴别。
尤其需要注意的是早期阶段淋巴结病变的特异性尚不明显，只有在淋巴结正常结构被大范围破坏后，才出现相应的典型转移性淋巴结的超声特征。因此由于扫查者经验不足，扫查技巧、角度等原因，一些转移征象不明显的局部微转移淋巴结在常规超声检查时很容易漏诊。
三、超声引导甲状腺原发灶及可疑淋巴结穿刺对甲状腺癌术前的作用
甲状腺结节和淋巴结的术前诊断，最终都需要病理给予支持。甲状腺细针穿刺（fine-needle aspiration，FNA）是安全、简便且相对精确的甲状腺结节诊断方法，其诊断敏感性为96.7%～97%，准确性达到60%～89.4%，特异性达85.9%～97%。另有研究表明FNA诊断甲状腺乳头状癌淋巴结转移的灵敏性83.7%，特异性100%，准确性88.7%。超声引导下细针穿刺可以很大程度上避免不必要的手术，以及对手术范围有很好的指导作用，尤其是有淋巴结转移的患者。对于怀疑复发的甲状腺癌或者术后有异常淋巴结的患者更应进行FNA评估，从而为二次手术或进行其他治疗提供有力依据。
穿刺甲状腺结节的选择可基于结节的危险程度来决定。超声引导下FNA可作为决定对结节进行何种处理的主要依据，以FNA结果为基础，可使甲状腺手术的数量减少一半，并使手术结果为甲状腺癌的比例从15%上升到50%。2016年韩国放射学会最新共识认为具有儿童放射治疗史、家族性甲状腺癌史等临床风险因素的结节无论大小皆应进行FNA，不具有上述风险因素时，应结合甲状腺结节超声特征及大小来决定是否需要FNA；其中韩国放射学会认为可选择性对于具有危险超声特征（直径1～5 mm）的结节进行FNA，而ATA则并不推荐对直径<1 cm可疑结节进行FNA。此外，AACE、ACE以及AME共同发布的甲状腺结节的诊断和管理指南首次将弹性指标纳入评估结节穿刺标准之一，高硬度结节中度推荐穿刺。
可疑转移淋巴结的细针穿刺细胞学诊断为淋巴结清扫范围提供了有力证据；不同区域淋巴结的转移直接影响临床的手术方式。Yoon等在术前评估甲状腺原发灶及淋巴结时，建议对于出现淋巴门结构消失、淋巴结呈囊性改变、形态趋圆（纵横比<1.5）或者呈混合型及周围型血供的可疑淋巴结皆进行穿刺。而韩国放射学会最新共识将淋巴结的穿刺分为初次手术术前淋巴结和术后淋巴结穿刺两大类，对于初次手术发现的异常淋巴结，短径> 3～5 mm的可疑淋巴结及短径>5 mm不确定可疑淋巴结建议穿刺，而术后出现的短径> 8～10 mm不确定可疑及可疑淋巴结皆进行穿刺。
四、总结
综上所述，超声在甲状腺癌的临床诊断、治疗、内科治疗疗效评估、指导外科医生手术、随访等过程中发挥重要作用；术前对于结节的恶性风险评估、是否需行穿刺、有无颈部淋巴结转移风险、术前原发灶、转移性淋巴结的定位以及二次手术的评估更具有指导价值。然而当原发灶具有较强的侵袭性，肿瘤较大，向周围组织浸润，或向纵隔及深层颈部组织内延伸，以及出现Ⅶ区转移淋巴结时仍需要结合其他检查技术如CT、核素检查等。
来源：中华超声影像学杂志2017年第26卷第3期