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明知山有虎,偏向虎山行——浅谈ERCP和放射安全

作者:蔡晓波 宛新建


ERCP因在X线下操作带来的辐射问题是个挥之不去的困扰,也是让部分内镜医生特别是女性内镜医师望而却步的主要原因。那么ERCP带来的辐射到底有多少?对身体影响有多大?我们内镜医生是否对此有了解?应该如何防护?这些问题值得已经或准备踏上ERCP这条路的内镜医生去搞清楚。事实上,世界胃肠组织和欧洲消化内镜学会都曾为此制定了相关指南。


一、ERCP的辐射量有多少?


首先介绍下两个辐射剂量的常用名词:入射皮肤剂量和有效剂量。前者指的是皮肤或肌肉吸收的放射剂量包括反向散射光,单位为Gy;后者指的是不同器官或组织受到的平均放射剂量,通过器官或组织的生物学效应和放射敏感性加权,单位为Sv。举个例子,胸透一次的辐射量大约1.1mSv,胸片一次剂量0.2mSv,腹部CT为10mSv,乘坐飞机20小时的剂量0.1mSv,每天吸20支烟年0.5-2mSv。国际放射防护委员会对职业暴露人员推荐的有效剂量上限是20mSv/年。如果每年的剂量超过20mSv,推荐任何一年的剂量不超过50mSv。下表给出的是不同人群和暴露器官所受辐射的上限。



研究显示,ERCP每次操作的有效剂量大约在2-6mSv。对于下球管透视仪并且使用防护板时,内镜医师每次操作受到的有效剂量为2-90μSv。四肢末端的有效剂量平均为30μSv,而当使用上球管透视仪并且未使用防护板时,该数值高达350-800μSv。而助手因为距离远,受到的辐射量要小。当以入射皮肤剂量来评估时,每台ERCP量为55-347mGy,而治疗性ERCP的辐射量比诊断性高3倍以上。下图为两篇相关文献所得到的内镜医师所受的辐射量数据。



根据以上结果,只要防护好、控制好曝光时间、不要过量,ERCP所带来的辐射似乎没有想象中可怕。当然,这是平均数据,不同的中心、不同的设备、不同难度的手术、不同手术医生的风格都会影响到数据。此外,以上来源的是来自国外的研究,是否国内外设备和观念的差异导致结果不同还不为人知。


二、辐射对人体的影响


放射效应大致可以分成两类:确定效应,如白内障,不孕,皮肤损伤和脱发;以及随机效应(肿瘤和遗传效应)。确定效应(主要是白内障和脱发)已在介入放射科医生和心内科医生中被报道。随机效应多为迟发性,与肿瘤和基因缺陷有关,其发生风险与剂量增加和时间累积呈正相关。


不同的器官对辐射的敏感性不同,最为敏感的器官为眼睛、甲状腺、性腺和乳腺。有关辐射风险目前还没有定论。毫无疑问,辐射剂量越大,不良反应发生的风险也就越大。研究表明,对于长期暴露人员而言,患白内障和脑肿瘤的重大风险与内镜医师的暴露量相关。


三、内镜医生如何了解所受的辐射量


由于X线的辐射量和曝光时间呈正比,可以通过每台手术的曝光时间、监视仪显示的曝光量粗略评估。而作为手术者个人而言,其受到的有效剂量需要通过随身携带的放射量测定器记录。测定器通常建议携带2个,一个位于铅衣外侧颈部;一个位于铅衣内侧腰部。但单个置于铅衣内侧的测定器通常也是可行的。外于铅衣外侧的测定器可以评估晶状体所受的辐射。在有防护板的情况下,四肢所受的辐射量较少,通常不需要记录。但缺少防护板的时候也需要检测。



这点在国内尤其需要引起重视。无论医护都需要提高认识,正视其必要性,而不是觉得没用从不佩戴。对自己所受的辐射量有了了解才能更好的做好防护,一旦达到了上限则需要警惕。


四、内镜医生如何减少辐射


1、设备仪器角度


设备在使用之前必须具备X线质量控制系统并进行测试,随后需要每年进行检测。上球管透视仪和移动性C臂机的辐射量明显高于下球管透视仪。使用脉冲式而不是连续性曝光,频率越低越好;在不影响图像质量情况增加球管电压可以降低辐射量;设置透视时间和曝光的报警水平;将X线调到较小的范围以减少透视的区域。X光束上安装铜滤片尽管会降低图像质量,但可以减少50%的辐射量。


2、防护设备角度


X线防护设备有很多,最常用的为铅衣、围脖和防护板。铅当量≥0.25mm的铅衣和围脖能有效防护辐射。在着装的时候需要仔细检查是否穿好并将重要器官保护起来。另外,这些防护设备需要每年进行检测,确保有效。对于眼睛的防护,取决于球管的位置和是否有防护板。对于上球管并缺少防护板时,要求佩戴防护眼镜或面罩。


防护板是辐射防护非常有效的设备。铅当量≥0.5mm的防护板能减少90%的辐射。下图为常用的床边防护板。

 一项研究显示将透视图像增强器用不透X光帘围住(见下图),可以减少90%的有效辐射剂量。而近期的一项研究显示将内镜和X线显示屏位置相邻摆放能明显减少曝光时间。



由于四肢末端的辐射量不大,一般铅手套和铅绑腿等不需要。但也要避免直接将手伸到X线下。


3、操作者角度


Peter Cotton教授主编的《高级ERCP教程》第二版中提到了“优化”这一个概念。优化意味着在最短的时间内成功完成手术。当然,这取决于医疗团队的技术;一个操作娴熟的团队可能会更迅速地完成介入手术。尽管如此,除技术水平以外,条件也通常应该保持最优。优化涉及到对患者使用最好的透视设备并重视影像学技术,患者应处于正确的体位、获得舒适的镇静或麻醉。操作者应该具有减少曝光的意识,在保证手术质量的同时尽可能减少曝光时间。


由于X线辐射的剂量与距离成反比以及内镜医生的辐射主要来自于病人的散射射线,因此在保证手术的前提下可以尽量和X线球管和病人保持距离。同时将患者远离球管可以减少患者的辐射从而减少内镜医师的辐射。助手往往因距离更远而受的辐射量更小。只有在必要的时候使用放大模式;尽量使用曝光后显示屏上的最后一帧图,而不必要为了获取图像特意曝光采图。由于经验丰富的内镜医师(>200例/年)带来的辐射量更少,因此从减少辐射角度,一些相对复杂、困难的手术应该由经验丰富的医生来做。


综上所述,尽管ERCP存在辐射风险,在有效防护的条件下内镜医师所受的有效辐射剂量并没有想象中大,而助手则更小。对于放射防护设施不完善或工作量大的内镜中心,内镜医师需尤其具备防护意识、做好个人放射监测、通过各种手段降低放射剂量和曝光时间,从而减少个人和团队的放射风险。

 

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