冠状动脉病变从何入手：解剖学评价or功能学评价？

作者：刘严（清华大学玉泉医院）

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冠状动脉循环包括心外膜冠状动脉、毛细血管前动脉及肌内毛细血管，任一部分出现结构和(或)功能异常，都可诱发心肌缺血。临床医生普遍更关注心外膜冠状动脉狭窄，通过各种影像学检查来确定冠脉是否有狭窄及狭窄程度，而忽略了微循环血管功能障碍引起远端血流异常对心肌缺血影响，也就是冠脉功能学评价。 

临床上，医生常热衷于对患者冠状动脉是否存在狭窄进行解剖学评价，主要检查方式包括冠脉造影（金标准）、血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描技术（OCT）、冠状动脉血管CT造影（CCTA）等。特别是冠脉造影，目前已在临床广泛开展，医生往往忽略了对冠脉的功能评价。

为什么要评价冠脉功能?

虽然冠心病患者的预后受到很多因素的影响，单纯通过解剖学评价或是功能学评价都无法综合评估患者发生不良事件的风险及指导治疗策略。只有结合两种评价手段，才能更准确地诊断心肌缺血，并制定合理的治疗策略。 

单凭冠状动脉造影结果决定患者是否存在心肌缺血，判断心肌缺血的严重性，均有可能低估患者心肌缺血的存在和程度，特别是对于女性。临床上常遇到这样的女性患者，有着冠心病典型的症状和心电图改变，但是冠脉造影确没有严重的病变，究其原因是冠脉微循环异常导致的心肌缺血，采用针对微循环的药物治疗，可能会有效改善患者症状，提高活动耐力。

功能学指标反映出微血管血流情况，可以此识别非罪犯血管，评估患者风险及预后。对于微循环严重障碍的患者，积极处理罪犯血管，实现血运重建，可以减少患者不良事件的发生，改善患者预后。

功能学评价包括哪些项目？

功能学评价是指冠脉狭窄对远端血管血流影响程度的评价，无创功能学评价包括：临床表现、心电图、运动试验、负荷超声、动静态ECT；有创功能学评价包括：冠状动脉血流储备分数（FFR）、血流储备（CFR）、微循环阻力指数（IMR）等。

虽然每种检查都具有一定评价价值，但是由于其价值的局限性，不能单靠某项指标就准确评价病变功能。

冠状动脉血流储备（coronary flow reserve，CFR）

CFR是冠状动脉充血相峰流速与静态相流速的比值，可反映冠脉血流增加的能力。目前,在临床上CFR 可以通过 Doppler 导丝、冠状动脉内压力、温度导丝以及经胸 Doppler 超声技术获得。CFR正常值目前并没有统一的标准，一般认为是3.5-5.0。一般认为CFR＜2.0时，其诊断可逆性心肌缺血的敏感度和特异度均较高。由于CFR受到多种因素影响，并未在临床上广泛应用，已逐渐被FFR替代。

血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）

FFR 是评价心外膜冠状动脉狭窄的特异性参数，定义为微血管最大化扩张时，狭窄远端冠状动脉内平均压(Pd) 与冠状动脉口部主动脉平均压(Pa) 的比值。 无狭窄存在时，FFR 理论值为“1”。FFR＜0.75时，病变可诱发心肌缺血；FFR>0.8 时，绝大多数病变不会诱发心肌缺血。

临床上，FFR主要用于判断稳定性冠心病患者在无客观缺血证据下，是否存在导致心肌缺血的病变，以指导治疗策略的指定；可辅助判断ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者的非罪犯血管病变。不推荐在急性冠脉综合征急性期测量病变FFR。

以FFR为基础的一些衍生功能学指标出现，包括瞬时无波形比值（iFR）、冠状动脉计算机断层摄影术血管成像 FFR（FFRCT）、定量冠状动脉造影 FFR（QFR）、对比剂 FFR 等。这些指标可以无创测量，简便省时。

微循环阻力指数（index of microvascular resistance，IMR）

IMR 可定量评价心肌微循环状态，不受血流动力学变化的影响，重复性强。研究显示，IMR 升高可能提示微血管阻塞，对于PCI术后风险具有一定的提示作用。 

冠脉评估以何为先？

临床医生不能一味地进行介入检查，应遵循“从无创检查到有创检查，形态学评价和功能学评价相结合”的原则。在允许的情况下，医生首先应采用无创性检查，对患者的冠脉解剖和冠脉功能进行评价，在综合评价后再进行必要的介入检查和治疗。最后，给予患者一个合理的治疗策略，尽量使患者最大获益。

心脏病学家一直都在探讨能够应用一些技术、指标就能准确地评估心血管疾病的病变程度、风险以及预后。随着对于疾病病理生理学机制的不断深入探究，很多方法应运而生，也出现了很多整合了多种指标的评分方法，但实际上对于疾病评价的准确性还是比较局限的。对于临床医生来说，对于患者的个性化评价可能需要多方面、综合性地进行评估，才能得到更准确的结论。

参考文献

1. 冠状动脉功能学评价与女性心肌缺血. 中国心血管杂志, 2015年4期.

2. 冠状动脉功能诊断研究进展. 中国循环杂志. 2017年4月第32卷第4期.