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慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则和方案是什么?

68岁男性患者20年反复咳嗽咳痰,后伴喘憋,加重1月余。入院时病情重,无法行肺功能检查,超声心动图示:肺动脉高压(轻度)、左室充盈异常,故诊断为慢性肺源性心脏病(失代偿期)伴Ⅱ型呼吸衰竭。经治疗,患者19天后好转出院。慢性肺心病急性加重期的治疗原则是什么?治疗方案有哪些?

学习目标:

1﹒掌握慢性肺源性心脏病的治疗原则与常用的治疗药物。

2﹒熟悉慢性肺源性心脏病的临床表现和诊断要点。

3﹒了解慢性肺源性心脏病的病因和发病机制。

病例介绍

主诉

咳嗽、咳痰伴喘憋加重1月余。

现病史

患者近20 余年反复咳嗽、咳痰,多以秋冬季节受凉后明显,反复发展、逐渐加重,咳少量白色黏痰,始无喘憋,无咯血,无发热,在当地诊所输液治疗(具体不详),近10 余年来,出现活动后喘憋,休息后缓解,未系统诊治。患者1个月前无明显诱因再次出现咳嗽、咳痰加重,呈阵发性咳嗽,咳少量黄脓痰,痰较黏稠,难以咳出,伴胸闷、憋喘加重,尤于活动后明显,有时伴右胸部隐痛,上腹部饱胀感,食欲下降,双下肢水肿,无咯血,无发热,无盗汗、消瘦,无夜间阵发性呼吸困难,在当地医院治疗17天(应用头孢类药物和利尿剂,具体不详),右胸痛及下肢水肿消失,余症状无好转而来我院就诊。患者自病情加重以来,饮食、睡眠差,大小便正常,体重无明显变化。

既往史

自述“前列腺增生病史”1年。否认冠心病、糖尿病病史,否认肝炎、结核等传染病病史,否认外伤手术及输血史,预防接种史不详。

家族史

否认家族传染病及遗传倾向疾病史。

个人史

生于原籍,否认长期外地及疫区居住史。否认工业污染、粉尘及放射性物质接触史。曾吸烟20支/天×20年,已戒烟10年。偶尔饮酒。22岁结婚,育有2子,妻子、儿子均健康。

既往用药史

间断服用“前列康片3片po tid”。

过敏史

否认药物、食物过敏史。

【体格检查】

一般状况:男性,68岁,神志清,精神可。发育正常,营养中等。喘憋貌,自主体位,查体合作。

生命体征:T 36﹒8℃,P 118次/分,R 22次/分,BP 120/91mmHg,体重65kg,身高170c m。

皮肤:全身皮肤黏膜无黄染,无皮下出血、皮疹,无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。

五官:头颅无畸形,双侧球结膜水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反应存在,无自发性眼震。耳鼻检查无异常。口唇发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。

颈部:颈软,颈静脉怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。

胸部:桶状胸,无皮下气肿,胸骨无压痛。双侧呼吸动度对称,语颤减弱,叩诊过清音,双肺呼吸音低,可闻及大量呼气相哮鸣音及双肺底湿啰音。

心脏:心前区无异常隆起,心率118次/分,心律齐,心音低钝,A2<P2,剑下心音强于心尖区,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部:腹部平软,胁腹部及脐周未见瘀斑,无腹壁静脉曲张。腹肌不紧,无压痛、反跳痛。肝脾肋下未及。无异常包块。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。

四肢:脊柱、四肢无畸形,各关节活动自如,双下肢无水肿。

神经系统:生理反射存在(包括腹壁反射、肌腱反射),四肢肌力、肌张力正常。双侧巴宾斯基征阴性。脑膜刺激征阴性。

【辅助检查】

1﹒血气分析

(平卧、吸氧4L/min)p H 7﹒371,PaCO262﹒9 mmHg,PaO2 96mmHg,HCO-336.4mmol/L,SaO299%。

2﹒心电图

肺型P 波,窦性心动过速。

3﹒胸部CT

肺气肿、肺部感染、左胸膜肥厚。

【入院诊断】

1﹒慢性肺源性心脏病(失代偿期)

Ⅱ型呼吸衰竭

2﹒慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)并肺部感染

【诊疗经过】

患者入院时病情重,无法行肺功能检查,超声心动图示:肺动脉高压(轻度),左室充盈异常,L VEF 0﹒72。根据患者病史、临床表现及上述辅助检查,入院时出现呼吸衰竭,诊断为慢性肺源性心脏病(失代偿期),Ⅳ级COPD(极重度)急性加重期。入院后给予:

氧疗3L/min

头孢吡肟2.0g +NS 100ml iv gatt bid

甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+NS20ml iv qd

二羟丙茶碱750mg +胰岛素4 单位+10%氯化钾0.5g +单硝酸异山梨酯20mg +5%GS 250ml iv gatt qd

去乙酰毛花苷丙0.2mg+呋塞米20mg +NS 20ml iv qd

盐酸氨溴索注射液30mg+5%GS 100ml iv gatt bid

特布他林5mg 雾化吸入q12h

布地奈德1mg 雾化吸入q12h

异丙托溴铵500μg 雾化吸入q12h

住院治疗第2天,患者低流量吸氧喘憋仍较重,不能长时间平卧。咳嗽明显,为阵发性,咳少量黄黏痰,进食量少,小便量可。查体:口唇稍发绀,双肺呼吸音低,可闻及大量哮鸣音及双肺底湿啰音,双下肢无水肿。辅助检查:血常规示WBC 5﹒16 ×109/L,NEU%78,LY M%5﹒8,余正常。

住院治疗第5天,患者憋喘稍减轻。肺部听诊可闻及哮鸣音及湿啰音,心率106次/分。痰培养和痰革兰染色均未得到阳性结果。血气分析示p H:7.445,PaCO2:53.3mmHg,PaO2:90mmHg。考虑到患者在当地医院曾使用头孢类药物治疗17天,耐药G-杆菌、耐药金黄色葡萄球菌均有可能,故停用头孢吡肟,改用美罗培南和阿奇霉素抗感染治疗(如下)。患者憋喘减轻,目前下肢无水肿,停用去乙酰毛花苷丙,呋塞米减半量。

美罗培南1.0g +NS 100ml iv gatt q12h

阿奇霉素500mg+5%GS 250ml iv gatt qd

呋塞米10mg +NS 10ml iv qd

住院治疗第8天,患者在床上活动未出现胸闷、憋气,偶咳嗽,听诊双肺呼吸音低,肺部干、湿性啰音较前减少,心率91次/分,双下肢无水肿。患者静脉推注甲泼尼龙琥珀酸钠疗程7天,喘憋明显减轻,停用甲泼尼龙琥珀酸钠和呋塞米,加用沙美特罗替卡松粉吸入剂50μg/250μg 1 吸bid。

住院治疗第12天,患者活动时憋喘加重,咳嗽,咳黄色黏痰,痰黏不易咳出。肺部听诊可闻及散在干、湿性啰音,心率100次/分。使用3%高渗盐水诱导深部痰,痰标本革兰染色找到G+球菌。考虑美罗培南对耐药G-杆菌作用较强,该药治疗期间患者仍出现黄黏痰,痰涂片找到球菌,患者耐药球菌感染可能性极大,阿奇霉素静脉应用7天,故停用美罗培南和阿奇霉素,更改抗菌药物如下:

替考拉宁0.4g +5%GS 250ml iv gatt qd(首日加倍)

头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g+NS 100ml iv gatt q8h。

住院治疗第15天,患者憋喘减轻,活动时间延长,仍咳嗽,痰少。辅助检查示:血气分析(吸氧2L/min)示p H:7.413,PaCO2:46mmHg,PaO2:85mmHg,HCO3-:29.4mmol/L,SaO2:96%;血常规示WBC 6﹒43 ×109/L,NEU%71﹒5;痰培养无阳性结果。肝功能示:TP 51g/L,ALB 31﹒1g/L,GLB 19﹒9g/L;血沉示:52mm/h。嘱患者加强营养支持,观察疗效。

住院治疗第17天,患者喘憋明显减轻,无咳嗽、咳痰,听诊呼气相延长,未闻及干、湿性啰音。

住院治疗第19天,患者一般状况良好,憋喘轻,病情明显好转,准予出院,出院后继续吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂50μg/250μg 1 吸bid。

【出院诊断】

1﹒慢性肺源性心脏病(失代偿期)

Ⅱ型呼吸衰竭

2﹒慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)并肺部感染

病例特点与诊断要点

1﹒病史

患者老年男性,主因咳嗽、咳痰伴喘憋加重1月余入院。近20 余年反复咳嗽、咳痰,多以秋冬季节受凉后明显,反复发作、逐渐加重,近10 余年来,出现活动后喘憋,未系统诊治。有吸烟史。

2﹒查体

喘憋貌,球结膜水肿,颈静脉怒张,桶状胸,双肺呼吸音低,可闻及大量呼气相哮鸣音及双肺底湿啰音;心率118次/分,心律齐,心音低钝,A2<P2,剑下心音强于心尖区。

3﹒辅助检查

(1)血气分析(平卧、吸氧4L/min):p H 7﹒371,PaCO262﹒9mmHg,PaO2 96mmHg,HCO3-36﹒4mmol/L,SaO299%。

(2)心电图:肺型P 波,窦性心动过速。

(3)胸部CT:肺气肿,肺部感染,左胸膜肥厚。

(4)超声心动图示:肺动脉高压(轻度),左室充盈异常,L VEF 0﹒72。

用药分析与药学监护

【用药分析】

该患者慢性支气管‐肺疾病病史20 余年,入院前出现双下肢水肿,心电图示肺型P 波,超声心动图示:肺动脉高压(轻度),血气分析示PaCO2:62.9mmHg,PaO2:96mmHg,诊断为“慢性肺源性心脏病(失代偿期),呼吸衰竭,Ⅳ级(极重度)COPD 急性加重”。慢性肺心病急性加重期治疗原则:①积极控制感染;②保持呼吸道通畅,改善呼吸功能;③氧疗,增加通气量,纠正缺氧和二氧化碳潴留;④控制呼吸和心力衰竭;⑤积极处理并发症。

1﹒控制性氧疗

氧疗是COPD 加重期住院患者的基础治疗。无严重并发症的COPD 加重期患者氧疗后易达到满意的氧合水平(PaO2>60mmHg 或SaO2>90%)。但因患者常常伴有二氧化碳潴留,氧疗时需注意保持低浓度吸氧,防止血氧含量过高而解除低氧对外周化学感受器的刺激,造成患者呼吸抑制,二氧化碳上升,甚至出现二氧化碳麻醉。该患者入院时,因病情重先给予鼻导管吸氧4L/min,查血气分析PaCO2:62.9mmHg,PaO2:96mmHg,患者为Ⅱ型呼吸衰竭,有二氧化碳潴留,应给予低浓度吸氧。故立即改鼻导管吸氧3L/min,待病情好转后进一步下调吸氧浓度至2L/min,这样既改善了缺氧,又不会解除低氧对外周化学感受器的刺激,效果好。

2﹒抗感染治疗

COPD 急性加重多由细菌感染诱发,故抗生素治疗在COPD 加重期治疗中具有重要地位。本例患者的抗感染治疗用药方案调整为:头孢吡肟→美罗培南+阿奇霉素→替考拉宁+头孢哌酮钠舒巴坦钠,根据临床治疗效果、病原学检查结果调整药物。根据指南,Ⅳ级COPD 急性加重患者常见致病菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,同时长期应用广谱抗生素和糖皮质激素易继发深部真菌感染,应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。

该患者入院时血常规示WBC 正常,NEU%高于正常值,体温不高,且其在当地医院治疗17天左右,首先考虑为耐药G-杆菌感染,以肠杆菌科细菌的可能性大,入院时给予对β‐内酰胺酶稳定,对细菌细胞膜穿透力较强的第四代头孢菌素头孢吡肟治疗。规范治疗5天后,患者病情缓解不明显,肺部听诊可闻及大量哮鸣音,病原学检查无阳性结果,考虑到AECOPD 多伴有多种病原体混合感染趋势(细菌与非典型病原体),同时肠杆菌科常见细菌如大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌耐药机制主要为产ESBLs,而头孢吡肟对产ESBLs 菌株所致感染疗效不确切,故将药物调整为美罗培南。美罗培南为碳青霉烯类抗菌药物,抗菌谱广、作用强,对各类G+菌和G-菌,需氧菌和厌氧菌均有良好的抗菌活性,临床上多用于产酶菌株、多重耐药菌株及以G-菌为主的严重感染、混合感染、院内感染和免疫缺陷感染,对耐药肠杆菌科细菌抑制作用强于头孢吡肟。同时静脉给予阿奇霉素,阿奇霉素为大环内酯类抗生素,对非典型致病菌有较强抑制作用,同时具有其他药理作用:作用于支气管黏膜,抑制黏液分泌;抑制中性粒细胞游走,使气道局部中性粒细胞的弹性硬蛋白酶减少;抑制活化的淋巴细胞,减轻免疫反应;抑制细菌生物被膜形成,以利于抗菌药物进入细菌体内。规范治疗7天后,患者症状改善不显著,憋喘较重,根据痰涂片为G+菌,而美罗培南主要针对耐药G-菌,换用对耐药G+菌抑制作用强大的替考拉宁,替考拉宁为糖肽类抗生素,通过与细胞壁前体肽聚糖结合,阻断细胞壁合成,安全性较高,不良反应少于万古霉素,同时考虑到患者可能会存在G-杆菌的混合感染,故选择替考拉宁与头孢哌酮钠舒巴坦钠联合治疗。治疗72小时后,患者自述喘憋明显减轻,咳嗽及痰量明显减少,肺部啰音明显减少,症状明显好转。

3﹒支气管扩张剂

支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限,是控制COPD 症状的主要治疗措施。与口服药物相比,吸入剂不良反应小,因此多首选吸入治疗。患者入院后积极给予支气管扩张剂:二羟丙茶碱0.75g iv gatt qd,特布他林5mg、异丙托溴铵500μg 雾化吸入q12h,沙美特罗替卡松粉吸入剂50μg/250μg 1 吸bid。特布他林为短效β2受体激动剂,雾化吸入后,数分钟开始起效,15~30分钟作用达峰值,持续疗效4~5小时;异丙托溴铵可阻断M 胆碱受体,吸入后开始作用时间比特布他林慢,但持续时间长,30~90分钟达最大效果,可持续6~8小时。二羟丙茶碱可解除气道平滑肌痉挛,广泛用于COPD 的治疗,另外还有改善心功能、舒张肺血管、改善呼吸肌功能及抗炎作用。根据指南,β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物由于作用机制不同,药代及药动学特点不同,且分别作用于不同大小的气道,故联合应用可获得更大的支气管扩张作用。

4﹒糖皮质激素

根据指南,COPD 加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上,口服或静脉滴注糖皮质激素,激素的剂量要权衡疗效及安全性。糖皮质激素强大的抗炎作用是其治疗COPD 的理论基础,同时,糖皮质激素和β2受体激动剂具有协同作用:糖皮质激素可促进β2受体的基因转录,上调细胞表面β2受体的数量,增加支气管平滑肌对β2受体激动剂的敏感性,而长效β2受体激动剂能加速糖皮质激素受体向细胞核移位,促进其敏感基因的转录,增加其抗炎活性。患者入院后在三联应用支气管扩张剂β2受体激动剂、M 受体阻断剂和二羟丙茶碱的基础上,同时雾化吸入布地奈德1mg q12h,静脉给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg iv qd ×7天,停用甲泼尼龙琥珀酸钠后调整为沙美特罗替卡松粉吸入剂50μg/250μg 1 吸bid,出院后继续应用沙美特罗替卡松粉吸入剂。该患者入院后静脉给予激素的用药时机、用药剂量和用药疗程均合理,治疗有效。

5﹒控制心力衰竭

慢性肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有不同之处,因为慢性肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善,患者尿量增多,水肿消退,不需加用利尿剂。但对治疗无效的重症患者,可适当选用利尿剂、正性肌力药或扩血管药物。利尿剂原则上选用作用轻的利尿药,小剂量应用。而正性肌力药应用指征是:①感染已被控制、呼吸功能已改善、用利尿药后有反复水肿的心力衰竭患者;②以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者;③合并急性左心衰竭的患者。该患者本次病情加重时出现上腹部饱胀感,食欲下降,双下肢水肿,在当地医院治疗17天后下肢水肿消失,来我院时双下肢无水肿,右心衰竭症状表现不明显,入院后去乙酰毛花苷丙的应用有待商榷。

6﹒其他治疗措施

适当补充液体和电解质;注意补充营养,积极排痰治疗,识别并治疗伴随疾病。

【药学监护项目】

1﹒心率

患者入院时心率为118次/分,较快,同时应用洋地黄类药物去乙酰毛花苷丙,而慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染,对洋地黄类药物耐受性很低,疗效较差,易发生心律失常,需密切监测。

2﹒肾功能

患者为老年男性,前列腺增生病史1年,异丙托溴铵为M 胆碱受体阻断剂,易引起眼内压升高和尿潴留,住院期间应密切观察患者排尿情况;同时,头孢吡肟、美罗培南、替考拉宁等药物主要经过肾脏排泄,可造成肾小管损伤,同时静脉应用呋塞米,可加重肾脏损害,应每周复查肾功能,注意患者尿量变化。

3﹒血清钾离子

糖皮质激素与强效利尿剂呋塞米联合应用时,可发生电解质紊乱,特别是低血钾,尤其同时应用去乙酰毛花苷丙时。

4﹒胃肠道反应

氨溴索、阿奇霉素用药后可出现畏食、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、腹胀等。如患者难以耐受需停药观察。

5﹒二重感染

长期使用美罗培南可出现二重感染(如口腔念珠菌感染、假膜性肠炎),应用过程中应定期观察患者口腔情况,询问患者大便情况,控制好使用疗程。

6﹒出血

头孢哌酮钠分子中含有甲硫四氮唑侧链,影响机体凝血功能,同时可抑制肠道菌群产生维生素K1,造成机体出血。轻度表现为皮肤黏膜出血,重者可表现为内脏器官出血,如消化道、泌尿系出血,甚至颅内出血。患者日常生活中需密切观察有无牙龈出血,鼻出血,皮肤有无瘀点、瘀斑,眼球结膜下出血,大便、尿液的颜色变化等。另外,头孢哌酮钠可干扰体内乙醇代谢,引起双硫仑样反应,引起颜面潮红、心悸、眩晕、头痛、恶心等临床表现,提醒患者用药期间及用药后至少1周避免饮酒。

思考题

1﹒慢性肺心病急性加重期的治疗原则?

2﹒慢性肺心病心力衰竭使用正性肌力药的应用指征是什么?

答:正性肌力药应用指征是:①感染已被控制、呼吸功能已改善、用利尿药后有反复水肿的心力衰竭患者;②以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者;③合并急性左心衰的患者。
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