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双联抗血小板到底要吃多久?最新指南告诉你

借着2017年ESC抗血小板治疗指南公布的契机,我们一起学习下,双联抗血小板到底要吃多久?

吃药是个复杂的问题,患者总是想着早停药,因为吃药既费钱又费事,而医生从致病的角度来看,却总是强调药不能停。

多数的药物治疗都有个疗程,抗血小板药物治疗有点复杂,这个疗程有点长,需要几个月甚至十几个月。

借着2017年ESC抗血小板治疗指南公布的契机,我们一起学习下,双联抗血小板到底要吃多久?双联抗血小板的时间主要和心脏病的类型、植入支架的种类以及个人缺血/出血素质相关。

〇稳定性冠心病 VS 急性冠脉综合征

在此冠心病被分为两大类,稳定性冠心病和急性冠脉综合征(ACS),ACS 包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI),除此之外的为稳定性冠心病,多为稳定心绞痛,常规造影检查发现明显冠脉狭窄。

两者相比,ACS合并高危斑块,发生支架内血栓形成及早发ACS的风险要更高,因而ACS需要的双联抗血小板时间更长。比如同为药物涂层支架,稳定性冠心病患者,推荐阿司匹林+氯吡格雷治疗6个月(I,A),而ACS患者,推荐阿司匹林+P2Y12拮抗剂治疗12个月(I,A)。

为什么在这里使用P2Y12拮抗剂,而没有直接写氯吡格雷,大家想一想,算个小作业!

〇金属裸支架 VS 药物涂层支架 VS 可吸收支架



当然,不同类型的支架,发生支架内血栓形成的风险也是不一样的,当前可用的支架包括金属裸支架(越来越少)、药物涂层支架和可吸收支架等。

既往指南曾推荐对于稳定性冠心病接受PCI治疗的患者,植入金属裸支架后阿司匹林+氯吡格雷治疗最短可至1月;而接受药物涂层支架的患者,阿司匹林+氯吡格雷推荐6个月;对于可吸收支架,则进一步延长至12个月。

在今年ESC的双联抗血小板指南中,对上述内容有所修订,新指南推荐接受PCI治疗的稳定性冠心病患者,不论植入支架类型,均推荐阿司匹林+氯吡格雷治疗6个月(I,A),且不论预期DAPT时程长短,均推荐有限选择药物涂层支架(I,A)。

看来在今后,为了缩短双联抗血小板治疗时程,而有限选择金属裸支架的方案尚需慎重,金属裸支架如何在领域内立足且让我们拭目以待。

对于接受PCI治疗的ACS患者,除非有高危出血风险的禁忌,推荐阿司匹林+P2Y12拮抗剂治疗12个月(I,A),部分可耐受双联抗血小板,无出血并发症的患者,可考虑延长双联抗血小板达12个月以上(IIb,A)。

〇个人缺血/出血素质

个人缺血/出血素质对于双联抗血小板治疗的时程也有重要影响。

总体来说,缺血风险大者,抗血小板治疗需要至少达到推荐时间,部分患者需要应用更强效的抗血小板药物,甚至部分患者延长标准的抗血小板治疗时间。而对于出血风险高的患者,则需要相应缩短抗血小板药物治疗时间。

这个过程,就和做生意一样,缺血和出血互相博弈,哪方获益更大,治疗的天平就会倾向谁。

·同为稳定性冠心病接受PCI治疗的患者,标准双联抗血小板治疗为阿司匹林+氯吡格雷6个月(I,A);

① 对于高出血风险者,双联抗血小板疗程推荐为(3个月);

② 对于高缺血/栓塞风险的患者,如双联抗血小板耐受良好,可考虑延长双联抗血小板方案至6-30月(IIa,C)。

·同为接受PCI治疗的ACS患者,标准阿司匹林+P2Y12拮抗剂疗程为12个月;

① 对于高出血风险者,推荐缩短至6个月(IIa,B);

② 对于可缺血/栓塞风险高,双联抗血小板耐受性好,无出血并发症者,推荐延长双联抗血小板治疗时间至12月以上(IIb,A)。

那么问题来了,我们该如何判定一个患者是出血风险大,还是缺血风险大,来进一步决定是缩短还是延长双联抗血小板治疗的时间呢?

新指南首次推荐了使用PRECISE-DAPT和DAPT评分系统(图1)辅助决策双联抗血小板的时间。


图1

〇PRECISE-DAPT评分系统包括Hb、WBC、年龄、肌酐清除率、既往出血病史等指标,主要用于评估出血风险,每个指标有对应的得分,积分≥25分者,为出血风险高危,建议缩短双联抗血小板疗程;积分<25分者,建议标准或延长双联抗血小板疗程。

〇DAPT积分包括年龄、吸烟史、糖尿病史、心梗病史、紫杉醇支架、支架直径<3mm、EF<30%及静脉桥等项目,每项有相应积分,主要用于评估缺血风险,积分>2分者,建议延长双联抗血小板疗程;积分<2分者,建议标准双联抗血小板疗程。

当然,说了这么多,也只是双联抗血小板治疗的总体原则,具体的临床情况要更加复杂,但是指南推荐的目的是规范治疗,是为个体化治疗过程提供更多依据,显然不能回答全部的临床问题。

新版指南的推荐,希望可以让我们在稳定性冠心病 VS ACS,金属裸支架 VS DES,出血高危 VS 缺血高危等纷繁复杂的临床环境中,保持头脑清醒,做出合理的临床决策。

最后,偷偷告诉诸位,PRECISE-DAPT和DAPT评分系统不需要复杂的手动计算,有相应的计算工具哒!

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