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如何破解HER2阳性晚期胃癌治疗困局?一个病例三点思考

临床上胃癌可按HER2检测分为阴性和阳性两种,根据临床统计显示,约有16%的转移性胃癌患者HER2基因呈阳性,HER2阳性胃癌更难治也更易复发。如何破解HER2阳性晚期胃癌治疗困局?下面这个典型病例也许可以给我们一些借鉴。


病例摘要


患者,男性,65岁。进展期胃癌姑息手术pT3N3M1,左肾上腺、腹膜后淋巴结转移,IV期;腺癌,HER2阳性。


2013-3-22首诊


2013年1月无明显诱因下出现上腹部疼痛症状,进食后无缓解,到2013年3月症状加重。2013-03-15胃镜示:胃窦溃疡浸润型增殖性病灶,病灶表面高低不平,累及幽门,无法辨清幽门结构质地硬,易出血。


CT提示:胃窦占位伴周围多发淋巴结肿大,考虑胃癌淋巴结转移,左侧肾上腺占位考虑转移。于2013-03-22全麻下行L-姑息性远端胃切除术,术中见病灶位于胃窦部,大小约6cm×5cm,质硬,位置较固定,穿透浆膜层,侵犯肝十二指肠韧带及胰头表面包膜组织,周围可见数枚肿大融合成团淋巴结。行姑息性远端胃切除+D2淋巴结清扫+毕Ⅱ氏吻合。


术后病理:“胃癌根治标本”低分化腺癌,(溃疡型),浸润至浆膜层。另见游离结节为癌结节。另送“第3组”淋巴结1/1枚、“第6组”1/3枚、“第7、8、9组”7/15枚及“第12组”1/1枚见癌转移。另送“第5组淋巴结”为癌结节1枚。上切端、下切端、网膜、找到大弯侧淋巴结1枚及另送“第4组”淋巴结10枚均未见肿瘤。免疫组化:肿瘤细胞AE1/AE3(+),CK7(+),CerbB-2(3+),NSE(-/+),MIB-1(75%+),余CD34、CD56、CHG、SYN、Hepatocyte及AFP均(-)。

2013年4月1日病理报告


2013-4-27 一线治疗 


一线化疗4.27、5.17、6.7、6.28、7.19、8.9、8.31、9.20日,SOX方案(奥沙利铂,替吉奥)化疗+曲妥珠单抗靶向治疗,期间评估肾上腺占位略缩小并囊性变,疗效评估SD。进入维持治疗2013.10.10、11.2、11.23、12.13、2014.1.3、1.24、2.15替吉奥+曲妥珠单抗靶向治疗。次后停药随访观察。


2015-1-12 初次复发(二线治疗)


2015.1.12复查CT:胃癌术后改变;左肾上腺囊性肿块,较2014.09.30片病灶明显增大。2015.2.4 PET-CT检查:1.胃术后改变,左肾上腺区环状异常高代谢灶(大小5.8*5.1cm,SUVmax7.8);腹膜后及盆腔异常高代谢淋巴结(SUVmax3.5),考虑转移性病变可能大。2015.2.12、3.6、3.27、4.17、5.9日,PX方案(紫杉醇,卡培他滨)+曲妥珠单抗靶向治疗。期间复查CT提示:胃癌术后改变;左肾上腺区肿块,较2015-01-12片病灶明显缩小;肝VII段钙化灶,肝左叶囊肿,肝内胆管轻度扩张。腹膜后、肠系膜小淋巴结影。疗效评估PR。但患者因骨髓抑制、肝功能不全,予以维持治疗,2015.5.29、6.19、7.9、7.30、8.20、9.10、9.29、10.20、11.10、12.1日,卡培他滨+曲妥珠单抗靶向治疗,期间复查CT评估疗效SD。此后停药观察随访。


2017.4.27 再次复发(二线治疗) 


2017.4.14日CT提示胃大部切除术后改变;左肾上腺区肿块,较2017-01-20老片病灶增大;胰头不规则囊性灶;脾脏低密度灶,副脾;腹膜后、肠系膜多发淋巴结显示、部分增大,考虑疾病复发。患者因经济承受能力差,拒绝曲妥珠单抗治疗。2017.4.27、5.16、6.6、7.1日,紫杉醇单药化疗,治疗后评估疗效PD。


2017.7.26三线治疗 


患者因经济承受能力差,仍拒绝曲妥珠单抗治疗。更换三线化疗2017.7.26、8.9、8.22日,伊立替康单药治疗,肿瘤指标进行性下降,尚未评估疗效。

实验室检查


影像学评估


HER2状态评估:手术标本,免疫组化,HER2(3+)


诊疗经过


一线治疗:SOX方案(奥沙利铂,替吉奥)+曲妥珠单抗靶向治疗,共8次;一线后维持治疗替吉奥+曲妥珠单抗,共7次。


最佳疗效SD,PFS(一线):22个月。


二线治疗:PX方案(紫杉醇,卡培他滨)+曲妥珠单抗靶向治疗,共5次;二线后维持治疗卡培他滨+曲妥珠单抗,共10次;复发后导回二线紫杉醇单药化疗。


最佳疗效PR,PFS(二线):30个月。


三线治疗:伊立替康,目前 3次,肿瘤指标进行性下降,尚未评估疗效。


讨论


本例患者在一线和二线治疗均联合曲妥珠单抗治疗,并且显示出较好的疗效,PFS显著延长(相比文献报道),提示该肿瘤为HER2驱动的特点,且此类肿瘤对抗HER2治疗有较好的反应率。


本例患者的化疗,一线化疗SOX+曲妥珠单抗仅获得SD的结果,提示肿瘤对铂类药物并不十分敏感。因此疾病进展后二线更换紫杉醇+卡培他滨方案,获得了PR的结果。提示我们,靶向药物仅仅是“锦上添花”而化疗是治疗的“骨架”。只有化疗方案有效联合靶向药物才能显著提高疗效。


遗憾的是患者处于经济承受能力,无法在三线治疗应用曲妥珠单抗,目前三线化疗也使得肿瘤指标进行性下降,呈现较好的预期。但是患者历经多次化疗,对化疗的耐受(尤其是骨髓状况)不容乐观,如何能充分支持确保按时有效的治疗。


本文转自《肿瘤瞭望》

 

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