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面对形形色色的糖尿病神经病变,如何识别?

文:山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师   王建华

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糖尿病神经病变是糖尿病人最常见的慢性并发症之一,据调查,在病程较长的糖尿病患者当中,至少一半以的病人并发神经病变,这其中,最常见的是“周围神经病变”和“自主神经(也叫植物神经)病变”,而中枢神经病变则相对少见,这点与脑血管病不同。


由于受损的神经类型不同、病变程度也不一样,因此,患者的临床表现也是多种多样,有的症状比较典型,有的症状则不够典型,如果对这方面缺乏了解,临床上很容易被误诊为其它系统的疾病。例如,由糖尿病神经病变引起的阳痿、早泄,常被误认为是“肾虚”;由胃肠植物神经病变引起的腹胀、恶心、腹泻、便秘,常被误认为慢性胃肠炎;由膀胱神经病变引起的小便困难、尿潴留,常被误认为是前列腺肥大;更为严重的是,由于心脏植物神经病变,糖尿病人发生急性心梗时常常没有疼痛的感觉,很容易被忽视、延误以致造成严重后果。


一、糖尿病周围神经病变的临床特点


周围神经是指除了脑和脊髓(即中枢神经)以外的分布全身的神经,可分为 “感觉神经”和“运动神经”。“感觉神经”使机体能够感觉到周围环境的温度(冷、热)、疼痛、触摸、方位的变化刺激,使机体能够很好适应外部环境并具有自我保护的能力;“运动神经”负责支配肌肉的收缩与舒张,使机体完成各种随意动作。


1.感觉神经病变有哪些表现?


感觉神经是糖尿病人受累最早、最多的神经。大多起病隐匿,早期病人可无明显症状,只是在做肌电图检查时才被发现(如发放神经冲动的潜伏期延长、神经传导速度减慢等)。随着病情的进展,病人可逐渐出现以下症状:


①感觉异常:如肢端麻木感、针刺感、灼热感、冰冷感、蚁行感、踩棉花感等等;


②感觉减退:轻者有戴手套、穿袜子的感觉,严重者对冷、热、痛的刺激毫无知觉,这种病人由于缺乏下意识的自我保护反应,因而很容易受伤,因此需要格外加强自我防护;


③感觉过敏:对冷、热、触、碰等外来刺激特别敏感;


④自发性疼痛:有的病人表现为自发性疼痛(静息痛),夜间疼痛尤甚,似刀割火燎,让人彻夜难眠,痛不欲生,严重影响病人的生活质量。


感觉神经病变主要发生在四肢,尤其是下肢症状较为明显,病变部位通常双侧对称,最初局限于手指或脚趾,以后逐渐向上发展,而且症状具有昼轻夜重的特点。


2.运动神经病变有哪些表现?


运动神经是指支配肌肉舒缩,引起肢体及面部运动的一组神经。当病人出现运动神经病变时,由该神经所支配的肌肉会出现肌无力、瘫痪、肌肉萎缩。例如:面神经病变时可出现“周围性面瘫”,表现为一侧额纹消失、眼睑不能闭合、鼻唇沟变浅、口角下垂、鼓腮漏气等;动眼神经病变可引起眼睑下垂、看东西复视等。


二、糖尿病植物神经病变的临床特点


植物神经又叫自主神经,它心脏、血管、胃肠、都是受植物神经支配的。糖尿病引起植物神经病变时,可出现相应器官的功能异常,“植物神经”包括交感神经和副交感神经,主要分布于心脏、血管、胃肠、膀胱、瞳孔等内脏器官以及体内各种腺体上,主要负责调节心跳、呼吸、血压、消化、排泌等生理功能,又因其不受人主观意志的控制,故“植物神经”又被称为“自主神经”。根据受累的植物神经不同,其临床表现多种多样,患者可表现出心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统等不同的症状。


1.心血管异常:当支配心脏的自主神经发生病变后,病人会出现心血管异常,主要表现在对心率和血压的影响:


①心跳加快、恒定:主要表现为静息状态下心率增快(多在90~l00次/分以上),而且心率相对固定。不像正常人那样,随着运动心率相应增快,由此而造成机体供血不足,出现严重的心慌、气短、胸闷、头晕等症状。此外,心脏自主神经的传入神经病变,致使糖尿病人发生急性心肌梗死时,往往疼痛轻微甚至根本无痛,故无痛性心梗、心脏骤停及猝死的发生率较高,病人常常因得不到及时诊治而死亡。


②体位性(直立性)低血压:当支配血管的植物神经发生病变后,部分病人可发生严重的“体位性低血压”,即平卧位时血压正常,一旦患者从平卧、坐位或蹲位站立时,血压会突然下降而呈低血压状态,这时病人就会因脑缺血感到头晕、眼前发黑、严重时会发生晕厥而跌倒,这是由于神经失调、血管不能及时收缩以维持正常血压的缘故。


2.胃肠功能异常:当支配胃肠的植物神经发生病变时,病人可出现胃动力不足,蠕动减弱、排空延迟,医学上称为“胃轻瘫”,表现为早饱、腹胀、嗳气,呃逆甚至呕吐。此外,肠功能紊乱还可引起顽固性便秘、腹泻或者腹泻与便秘交替出现。


3.泌尿系统异常:当支配膀胱的植物神经发生病变时,会造成膀胱逼尿肌无力而引起排尿困难、尿不尽感、膀胱残余尿增加及尿潴留,长期严重尿潴留易合并细菌、真菌感染,严重的逆行性感染会危害肾脏,引起肾功能迅速减退而出现尿毒症。


4.新功能异常:自主神经病变还会引起男性阳痿、逆行性射精等性功能障碍;女性病人则会出现月经紊乱、阴道干燥、性欲冷淡。


5.皮肤出汗异常:当支配汗腺的植物神经发生病变后,部分病人可有皮肤出汗异常(多汗或者少汗)。常常表现为下肢无汗而上半身大量出汗,吃饭时明显,即所谓的“味觉性出汗”;还有的病人原来是汗脚,随着病程的延长,就变成了干脚。在此提醒糖尿病病人,如果您的汗脚变成干脚,就应该去医院检查一下是否发生了糖尿病植物神经病变,以便得到及时的治疗。


6.无症状性低血糖:正常情况下,低血糖发生后马上会出现交感神经兴奋症状如心慌、手抖、出冷汗、饥饿感,提醒低血糖发作。但当自主神经受损后,病人在低血糖发作时往往没有上述预警信号,使患者在不知不觉中陷入严重低血糖昏迷,若是发生在夜间,病人往往因抢救不及时而导致死亡。


综上所述,糖尿病神经病变具有隐匿性和多样性的特点,所谓“隐匿性”,是指在神经病变的早期,患者往往没有明显的症状,必须用专门的仪器检查才能发现;所谓“多样性”,是指糖尿病神经病变可以累及各个器官,临床表现多种多样,很容易被误诊为其它系统疾病,尤其是对哪些“三多一少”症状不明显的糖尿病患者,就更容易被误诊。因此,作为临床医生,应当树立整体观念,不可一叶障目,要充分认识到糖尿病神经病变的隐匿性、多样性与复杂性,做好相关的检查和鉴别,做到早期诊断、及早治疗,以期改善病人预后,提高患者的生活质量。

 

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