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腕管综合征的罪魁祸首竟是糖尿病

作者:医者仁心仁术

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腕管综合征(Carpal Tunnel Syndrome ,CTS )是最常见的周围神经卡压性疾患,腕管综合征的病理基础是正中神经在腕部的腕管内受卡压,常见症状包括正中神经支配区(拇指,示指,中指和环指桡侧半)感觉异常和/或麻木,是手外科医生最常进行手术治疗的疾患。而糖尿病在一般人的印象里主要症状都是三多(多食、多饮、多尿)一少(消瘦),似乎腕管综合征和糖尿病扯不上关系,腕管综合征既然是手外科医生最常进行的手术,这种病肯定是一种外科病,其实不然,这个病还真不一定完全是外科病,因为这有可能是糖尿病捣的鬼。请看下面的病例:


王女士,51岁,某公司财务会计,糖尿病史10年,平时口服降糖药,血糖控制尚可,工作关系,经常使用电脑,三个月前开始感右拇、食、中指刺痛和麻木感。每天工作时加重,休息后好转,症状逐渐加重,夜间常被痛醒,须甩手、按捏手部才能缓解。去医院外科就诊,查体发现,桡侧3个半手指感觉减退,肌电检查提示正中神经传导速度在腕管段减慢,提示腕管综合征。医生说可能与经常使用电脑有关,建议手术治疗,术前检查发现空腹血糖9.5mmol/L,餐后血糖12.8mmol/L,外科医生建议先转内分泌门诊,控制好血糖再考虑手术治疗。内分泌医师告诉王女士,其实她的腕管综合征与她本身的糖尿病有很大关系,不单单是经常使用电脑的原因。


众所周知糖尿病神经病变是糖尿病常见的慢性并发症,临床表现多种多样,而单神经病变是其中之一,包括正中神经病变(导致腕管综合征)、尺神经病变、腓总神经病变等,糖尿病患者的周围神经更容易受压,单神经病变和神经局部受压密切相关,其中就以腕管综合征最常见,据统计20-30%的糖尿病患者可经电生理检查证实存在腕管综合征,糖尿病患者罹患此症是非糖尿病患者的三倍,因此糖尿病引起的腕管综合征临床并不少见,而且多见于女性患者。如果糖尿病患者的手指出现疼痛、麻木,应当考虑腕管综合征,事实上近些年来糖尿病已成为腕管综合征的主要发病原因。上述病例中王女士的腕管综合征固然与她长期使用电脑有关,但血糖高应该最重要的因素。[1]


糖尿病腕管综合征有什么临床表现?


腕管综合征患者开始会发现桡侧三个半手指(拇、食、中指和环指桡侧半)麻木、刺痛感,这种感觉在夜间尤为明显,患者常常被麻醒,甩手、挤捏或者反复握拳后方可缓解,影响睡眠。患者在白天从事某些活动也会引起手指麻木的加重,如做针线活、驾车,使用电脑、长时间手持电话等。部分患者早期只感到中指或中环指指尖麻木不适,而到后期才感觉拇指、食指、中指和环指桡侧半均出现麻木不适。与单纯的腕管综合征相比,由于糖尿病上肢神经病变经常累及尺神经,可能会导致五个手指单独或同时出现疼痛、麻木,有些患者还会出现肘关节疼痛。随着病情进展,患者感到手部钝痛,抽筋感以及无力,持物时经常掉落地上。部分患者渐感大鱼际肌萎缩,拇指对掌无力。部分患者也可无感觉障碍,单纯以大鱼际肌萎缩就诊。


如何正确诊断糖尿病腕管综合征?


根据临床表现和检查,诊断并不困难。糖尿病患者夜间手指麻痛,影响睡眠,感觉障碍分布局限于桡侧三个半手指,就应高度怀疑腕管综合征诊断。


查体:检查结果包括正中神经支配区(桡侧三个半手指)的感觉异常、痛觉麻木、大鱼际萎缩、拇指外展无力、Tinel 征(神经叩击试验)阳性、Phalen 征(屈腕试验)阳性等。Phalen 认为,体格检查发现以下三项中的一项即应考虑 CTS:正中神经支配区的感觉异常、Tinel 征(神经叩击试验)阳性、Phalen 征(屈腕试验)阳性。[2]


辅助检查:目前尚缺乏理想的诊断 CTS 的检查方法,辅助检查主要是电生理检查,神经传导速度在腕段如果明显延长,强烈提示正中神经在腕管内受压。绝大部分有症状的 CTS 患者电诊断结果为阳性。据研究电诊断检查(包括神经传导测试和肌电图)其敏感度49%~84%,特异度为95%~99%,被公认为是诊断 CTS 的金标准。


鉴别诊断:须检查颈肩部以及神经反射,以除外颈椎病。尤其是电脑操作者,由于长时间坐位工作,腕管综合征常合并颈肩部疼痛,应注意除外颈椎病导致的神经压迫。少数情况下,颈椎病导致神经压迫亦可引起类似腕管综合征样症状,但其神经受累范围广泛,颈肩部活动常诱发自上而下的放射痛,感觉障碍区域和肌肉受累的范围不局限于正中神经,临床上通过仔细检查,不难鉴别。


糖尿病腕管综合征如何治疗?


包括手术治疗和非手术治疗,治疗选择取决于症状的严重程度,但不论采取何种治疗措施,都应该针对病因,建立在良好的血糖控制和体重控制的基础上,否则不但效果不好,而且容易复发。


(1)非手术治疗:对于症状较轻者,可以采用非手术保守治疗,包括腕部休息、支具固定、理疗和腕管内封闭治疗等,还可以辅助口服营养神经的药物。具体措施如下:


① 多使用正常手,避免过多用患手;并避免长时间处于垂腕姿势。


② 睡觉时可以用枕头抬高患侧前臂;患者避免诱发的活动,掌侧用加板固定腕关节于中间位,虽然夹板固定白天长时间使用十分不便,但夜间使用对缓解患者夜间痛疼十分有效。


③ 调整工作方式 对于因手的过度使用而引起的症状,应适当调整工作方式,如调整计算机操作员的键盘和座椅高度;工作中定期休息,并进行腕关节被动伸展运动 

  

④ 药物治疗:包括口服神经营养药如α-硫辛酸、甲钴胺等,帮助神经修复;非类固醇类抗炎药,可以抑制局部炎症反应和镇痛。腕管内注射类固醇激素可以暂时缓解症状但大多数需要重复注射,而且可能影响血糖的控制。[3]


(2)手术治疗:一般认为,年龄超过50岁,保守治疗方案不能缓解症状,伴屈肌腱增生性滑膜炎或鱼际肌萎缩的患者,应尽早手术。手术将腕横韧带松解,通常疼痛症状可迅速缓解,但感觉功能和肌肉萎缩的恢复需要较长时间。1924年, Herbert Galloway做了第一例腕管松解手术。之后,出现了多种手术方法,包括各种切开手术、小切口减压及内窥镜手术等。尽管手术目的是松解正中神经,但也可能因医源性原因造成一束甚至几束正中神经损伤。因此,无论偏爱何种手术方式,都应当以可以充分显露正中神经为前提,以免伤及神经。对于腕部结构有损伤、有占位性病变、有滑膜病变、需二次松解减压者,最好还是做切开松解减压,而且还是长切口,以便能实施附加手术。使用短切口出现问题时,如操作困难、难于直视等,也应该延长切口,变短切口为长切口,以免发生意外。值得注意的是外科手术虽然可不同程度的缓解患者的症状,但对肌肉萎缩及感觉异常没有特殊的益处。[4]

 

参考资料:


[1].王蕾蕾 糖尿病神经病变与腕管综合征研究进展[J].国外医学内科学分册 ,2006, 33(10):415-417.

[2].王亚薇,耿文静,陈欣,刘津贤. 肌电图在糖尿病患者早期腕管综合征诊断中的应用[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2015,30(09):994-995

[3].赵顺生. α-硫辛酸联合甲钴胺对糖尿病并发CTS的临床疗效分析[J].当代医学,2016,22(04):89-90.

[4].王光璞,陈清汉,匡书召. 小切口手术治疗腕管综合征28例疗效分析[J]. 中国实用神经疾病杂志,2015,18(19):130.

 

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