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发生感染性心内膜炎后,患者还能继续安全的抗凝吗?

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感染性心内膜炎患者的抗凝管理需要以谨慎的风险/获益评估为基础,制定个体化策略。但是由于目前缺少高质量的证据,所以现在的推荐存在广泛的差异。新诊断自体瓣感染性心内膜炎本身并不是抗凝适应证,是否需要抗凝取决于患者是否存在抗凝适应证,例如房颤、深静脉血栓、肺栓塞或植入了机械瓣。在合并脑血管并发症且有明确抗凝适应证的患者中,这一问题会更加复杂。基于对现有证据的回顾,作者们总结了感染性心内膜炎患者的抗凝推荐。


现有证据


早期的观察性研究发现,自体瓣心内膜炎患者抗凝后的脑出血风险增加,而这些研究均不是近期公布(部分来自1940年),部分研究的方法学也有争议。因此近年来部分专家对这些结果表示了质疑。


这种质疑部分是起因于若干研究结果,这些研究显示人工瓣感染性心内膜炎患者的脑血管并发症发生率较低,赘生物尺寸较小,其中很多患者接受了抗凝治疗。有学者认为赘生物是坏死细胞、血小板和纤维蛋白的混合物,而抗凝治疗能够预防这种聚集进一步生长和繁殖。


获益与风险


部分专家认为,现有数据高估了感染性心内膜炎患者抗凝后的缺血性卒中的出血性转化比例。按照这一观点来说,抗凝的获益至少与潜在的风险相持平。


除上述研究以外,近期研究已经发现抗凝患者的赘生物往往较小,且脑血管并发症发生率也较低。Snygg-Martin团队与Rasmussen团队不仅发现抗凝患者诊断感染性心内膜炎时的脑血管并发症发生率更低,而且出血性疾病报告率并未增加。这些全部是非随机研究,其中大多数患者的自体瓣感染性心内膜炎为早期诊断。重要的是,这些研究发现抗凝获益只见于诊断心内膜炎及启动抗生素治疗前服用华法林的患者,一旦启动抗生素治疗后未见抗凝获益。


同样,Anavekar等人发现连续每天接受抗血小板治疗者的血栓事件发生率明显降低,这提示基线时应用抗血小板药物可保护感染性心内膜炎患者免于心源性血栓事件。然而,唯一在感染性心内膜炎患者中评估抗血小板治疗的随机试验发现,加用阿司匹林并没有减少受试者的血栓事件,而且与出血风险增加有关。


一项近期的大型队列研究发现,感染性心内膜炎患者抗凝后的脑血管并发症发生率更高(HR 1.31, 95% Cl 1.00–1.72, P = .048),尤其是颅内出血事件(HR 2.71, 95% CI 1.54–4.76, P = .001)。同一研究还发现,金葡菌引起感染性心内膜炎的患者抗凝后的出血并发症风险更高;Tornos团队也曾发现这一关系。


继续抗凝需要个体化决策


感染性心内膜炎患者抗凝的获益或者风险可能取决于一系列复杂因素,包括受累瓣膜(二尖瓣赘生物的血栓事件多于主动脉瓣赘生物)、赘生物尺寸(>1 cm即高危)、赘生物移动性及致病微生物毒性。鉴于抗生素治疗可能抵消抗凝的获益,因此作者们不推荐单纯为降低卒中风险而对感染性心内膜炎患者启动抗凝治疗。


由于目前没有大型随机试验来描述感染性心内膜炎患者继续抗凝的获益与危害,所以已经服用抗凝剂的患者需要接受谨慎的个体化风险/获益评估。现行指南认为,新诊断的感染性心内膜炎并不是抗凝或阿司匹林治疗的适应证(表1)。


表1  各类指南的相关推荐


要点总结


◈ 不推荐单纯为降低卒中风险而对新诊断感染性心内膜炎的患者启动抗血小板及抗凝治疗;

◈ 在大多数病例中,合并卒中或疑似卒中的感染性心内膜炎患者应同时停止抗凝及抗血小板治疗;

◈ 医生需根据患者的个体情况对患者进行谨慎的评估,若患者存在脑血管并发症的危险因素(例如大型或易移动的赘生物,金葡菌等病原体),则考虑暂停抗凝及抗血小板治疗;

◈ 若感染性心内膜炎患者早先存在抗栓适应证且未计划手术,同时无上述风险因素并排除了卒中,则可考虑继续使用抗血小板与抗凝药物;

◈ 若患者有抗栓适应证且计划近期手术,则应考虑短效抗凝剂作为桥接治疗,例如静注或低分子肝素。


编译自:Can patients with infectious endocarditis be safely anticoagulated? Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2016 March;83(3):169-171

 

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