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中国非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗现状

作者:葛均波  戴宇翔

本文由中华医学会系列杂志授权转载,仅限非商业应用


过去10年中,中国冠心病的发病率和死亡率总体呈快速上升态势,冠心病成为城乡居民致残、致死的最主要原因之一。急性冠状动脉综合征(acute coronary artery disease, ACS)作为冠心病的严重类型,其不良预后严重危害人民健康,是心血管疾病的重要死因。而近年来ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevated myocardial infarction, STEMI)的社区发病率逐渐降低,伴随非ST段抬高型急性冠脉综合征(non-ST segment elevated acute coronary syndrome, NSTE-ACS)发病率显著升高,目前有超过70%的患者为NSTE-ACS。自2012年中国《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》发布以来,近5年未有更新,随着近年来在该领域积累了越来越多的循证医学证据,我们对NSTE-ACS的诊治已逐渐有了更为系统而完善的认识,经过1年余的编写,同时参考美国心血管病学学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)2014及欧洲心脏病学会(ESC)2015关于NSTE-ACS的最新指南,中国《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)》在本期发表,这将进一步规范我国NSTE-ACS的诊断和治疗。


一、NSTE-ACS早期诊断进展及国内现状


ACC/AHA 2014年的NSTE-ACS指南更新与ESC 2015的NSTE-ACS指南均强调了急诊室早期危险评估及患者到达10 min内12导联心电图检查的重要性,为防止症状复发或者诊断不明确,对有必要的患者需再次行12导联心电图检查,必要时行18导联心电图检查;2个指南均强调了心肌损伤标志物在早期诊断中的重要性,尤其是高敏心脏肌钙蛋白(hs-cTn)的重要价值。心脏肌钙蛋白(cTn)是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物,也是诊断和危险分层的重要依据之一,与标准cTn检测相比,hs-cTn检测对于急性心肌梗死有较高的诊断价值,可减少cTn"盲区时间" ,更早地确诊急性心肌梗死。2015 ESC指南着重推荐了hs-cTn 0 h/3 h(标准方案)或0 h/1 h(新方案,根据APACE研究和TRAPID-AMI研究,基线hs-cTnT<12 ng/L且1 h绝对变化<3 ng/L时,可排除心肌梗死,阴性预测值为99.1%~99.9%;基线hs-cTnT≥52 ng/L或1 h绝对变化≥5 ng/L,心肌梗死可能性大,阳性预测值为77.2%~78.2%)快速诊断NSTE-ACS。


目前,我国众多基层医院由于条件等方面的限制,缺乏统一、有效的心肌损伤标志物检测方法;同时,由于各中心检测技术的不同导致敏感性、准确性及参考值存在较大差异,最终导致检测结果存在较大差异。hs-cTn较传统方法敏感度和特异度更高,因而,国内各中心普及统一hs-cTn检测方法和检测标准,对NSTE-ACS早期诊断具有非常重要的临床意义。


二、早期评估和危险分层及国内胸痛中心建设意义


NSTE-ACS危险分层对于判断预后及制定治疗策略具有非常重要的意义,作为一个连续过程伴随着治疗始终,随着新的干预手段介入,对患者的危险分层也应随之更新,并根据其具体情况进行多次个体化评估。早期评估和早期危险分层的目的在于明确诊断并识别高危患者,以采取不同的治疗策略(保守、早期血运重建或紧急血运重建)。目前指南推荐应用TIMI、GRACE、PURSUIT评分进行危险分层,3种评分模型包括的评估指标不同,预测价值不同,因而各有特点,对于30 d终点事件,3种模型预测价值相似,对1年终点事件,GRACE评分预测价值更大,将NSTE-ACS根据危险分层分为极高危、高危、中危和低危并依此选择相应的治疗策略。因而,目前临床上更为广泛应用GRACE评分,ESC 2015年指南亦推荐GRACE评分进行介入策略危险分层。


近年来,对NSTE-ACS的治疗策略越来越积极,TIMACS研究发现,早期介入较延迟介入显著降低了高危NSTE-ACS患者的心血管事件。重要的是,早期侵入策略未增加任何安全风险。ACUITY研究也显示,高危患者行早期介入较延迟介入(>24 h)显著降低30 d和1年死亡率;延迟经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)增加的缺血事件大部分见于中高危患者。对符合GRACE评分为极高危标准的患者应选择2 h内紧急侵入性治疗策略(包括血液动力学不稳定或心原性休克,药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛,致命性心律失常或心脏骤停,心肌梗死合并机械并发症,急性心力衰竭,反复的ST-T波动态改变尤其是伴随间歇性ST段抬高);对符合高危标准者应选择24 h内早期侵入性治疗策略(包括心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降,ST段或T波的动态改变,GRACE评分>140);对符合中危标准者应选择72 h内延迟侵入性治疗策略(包括糖尿病,肾功能不全,左心室射血分数(LVEF)<40%或慢性心力衰竭,早期心肌梗死后心绞痛,PCI史,CABG史,GRACE评分109~140);对于无上述情况者建议先行无创方法进行缺血评估。


虽然近10年来,我国冠心病的介入诊断和治疗技术取得了长足进步,但NSTE-ACS患者侵入策略完成血运重建的比例整体仍较低,且存在很大的地域差异,这与我国医疗资源不足和分配不均有关,临床诊治在基层医院尚有很大的提升空间。因此,胸痛中心和区域协同救治网络的建设就体现出尤为重要的临床及社会意义。胸痛中心采用快速化和标准化的诊断方案,为胸痛患者提供高效的评估和治疗策略的启动,有助于NSTE-ACS的早期诊断、早期危险分层和合理的治疗;边远地区的胸痛中心建设可极大地缩小诊治水平的地域差异;胸痛中心的认证可缩小临床实践和指南之间的差距。区域协同救治模式在胸痛中心基础上,将院前急救、急诊分拣、院间转诊和院内绿色通道四个环节紧密连接起来,形成以急诊介入医院为中心的区域协同救治网络,从而进一步降低救治时间,改善我国院前诊治率低下的现况,在不改变现有资源分配格局的前提下最大程度优化区域医疗资源使用,通过统一协调管理,为整个区域内更多的NSTE-ACS患者尽早转运至有行介入治疗条件的中心提供便利和可能。


三、规范化药物治疗现状


无论是否采用侵入策略,规范、优化的药物治疗是NSTE-ACS治疗的根本,其中抗凝药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和他汀类调脂药物均是基本用药,对改善患者预后、提高长期生存率具有重要意义。我国NSTE-ACS患者住院期间单药治疗率与指南总体符合率良好,但联合使用全部基础药物的比例仍较低,且高危患者联合用药的比例明显低于低-中危患者,表明我国高危NSTE-ACS患者尚未得到充分的优化治疗。


1.新型抗血小板药物


抗血小板药物是NSTE-ACS治疗的基石,贯穿于NSTE-ACS发病急性期甚至终生。基于PLATO和TRITON-TIMI 38等研究结果,欧美最新指南均对新型抗血小板药物的地位进行了大幅提升,推荐替格瑞洛或普拉格雷(PCI治疗时)优先于氯吡格雷,只有无法获得替格瑞洛或普拉格雷及患者为禁忌证时,才考虑应用氯吡格雷。目前我国常用的双联抗血小板治疗方案为阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛,相比于指南推荐,我国临床实践中替格瑞洛在NSTE-ACS中的使用比例仍然较低,可能由于价格等因素所致。对存在氯吡格雷低反应性或血栓高危需要强化抗栓治疗的患者,新型抗血小板药物使用不足成为我国NSTE-ACS治疗中亟待解决的问题。


2.新型抗凝药物


所有NSTE-ACS患者在无禁忌证术前均应接受抗凝治疗,抑制凝血酶的生成和活性,可减少心血管事件的发生,抗血小板基础上联合抗凝可以进一步减少不良预后,是NSTE-ACS的基本治疗。磺达肝癸钠与低分子量肝素比较,临床有效性相当,但出血风险显著降低,但在我国NSTE-ACS患者中的应用严重不足。比伐芦定与肝素类药物比较,具有半衰期短、可逆、不导致血小板聚集和血小板减少等优点,多项研究显示,与肝素联合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂比较,应用比伐芦定后缺血事件无显著差异,但是出血和血小板减少的发生率显著降低。


四、中国心脏康复和二级预防现状


NSTE-ACS的早期侵入治疗策略使得住院时间大大缩短,为进一步缩短出院后回归社会时间,积极、有效的心脏康复尤为重要,可进一步促进机体的恢复,提高生活质量,预防再次梗死和心脏性猝死。NSTE-ACS的心脏康复应从患者入院后开始,存在于患者后续相当长的一段时间,包括急性期(发病后的4~7 d内),恢复期(早期恢复期7 d~4周,后期恢复期2~6个月)和维持期(6个月以后直至终生)3个阶段。NSTE-ACS患者急性期心脏康复计划的制定,要在综合评估NSTE-ACS病情及危险因素的基础上进行。病情得到控制后的恢复期和维持期,就应适当锻炼以促进血液循环,提高心脏功能和机体耐力,改善心理状态。


NSTE-ACS患者急性期后的二级预防是控制其心脏性事件复发率与死亡率的关键,出院前对NSTE-ACS患者再次进行危险分层,旨在评估中-远期严重冠状动脉事件再发的风险,据此选择适当的二级预防策略,提高患者的生存率,改善其生活质量。目前,我国NSTE-ACS患者出院后长期随访结果显示,所有药物的使用比例有均不同程度下降,其中以他汀药物下降最为明显。对二级预防用药的依从性与众多因素有关,包括NSTE-ACS急性期后的心理精神状态、患者对药物疗效和不良反应的认识和理解、长期服药的意愿、药物的种类和服药次数、经济条件和负担情况等。同时,医生的随访在NSTE-ACS患者的二级预防中也具有重要作用,尤其对于患者出院后的早期随访,可根据药物停用的原因,找出个体化解决方案,帮助患者提高依从性,更好地长期治疗。


综上,我国NSTE-ACS发病率逐年上升,一方面对心血管内科医生需从NSTE-ACS的诊断、危险分层、抗栓和血运重建策略等各个环节进行规范化管理,同时强调血运重建团队的建设,缩短血运重建时间,提高再灌注率;另一方面,鉴于救治延迟的现状,全民开展心血管健康教育刻不容缓,尤其是发病后尽快就医的重要性和自救措施,普及疾病和介入技术的相关知识,特别是正面宣传介入治疗的必要性,有助于患者快速做出决定,缩短决策时间,提高再灌注率,对于二级预防,加强患者教育、强调生活方式改变和提高药物治疗的依从性。从而,通过医患双方的共同努力,改善NTSTE-ACS的长期预后,降低死亡率。


来源:中华心血管病杂志, 2017,45(05): 355-358. 

 

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