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成为心内科达人的路上,切记不要“耍流氓”!

——不结合临床背景的心电图解读都是耍流氓


作者:何金山(北京大学人民医院)

本文为作者授权 发布,未经授权请勿转载。


作为心内科医生最牛的地方在于,经常有人给你拿来一份心电图,让你帮帮看看这是什么心律失常?还有更厉害的,直接让你看看这是什么病?在座的各位心内科医生,此时内心是不是有一些小虚荣呢?



再让大家感受下这美妙时刻。且看下图,这是什么心律失常呢?


图1 可见宽QRS波心动过速,心律绝对不齐


明显的宽QRS波心动过速,心律绝对不齐,下面的几个答案,大家做个选择:

A.室速;

B.房颤伴预激

C.其他(自行脑补,暂不列出)


室速:宽QRS波心动过速,自然要想到室速的诊断,但室速RR间期常相对匀齐(长成这个样子,图2),不会如此绝对不齐。


图2 室速心电图表现,RR间期相对匀齐


房颤伴预激:RR间期绝对不齐,提示基础节律为房颤。RR间期绝对不齐+宽QRS波心动过速,是不是瞬间触到了各位的敏感点,这不就是著名的“房颤伴预激”嘛?房颤用来解释绝对不齐的RR间期,预激前传解释宽QRS波,完美,就这么定了,房颤伴预激!



大概在多数时候,故事就这么结束了,诸位,是否遗漏了什么信息呢?开篇直到现在,这份心电图是哪位患者的?年龄?性别?在什么情况下做的心电图?既往有什么基础疾病?这些临床情况我们都一概不知。这势必会对我们的心电图解读产生影响。套用一句名言“不结合临床背景的心电图解读都是耍流氓”。[别问我,我也不知道哪位名人说滴]



患者80岁老年女性,本次因腹痛就诊,既往房颤、陈旧性心肌梗死、PCI术后。试图获得患者既往心电图资料进行对比,患者未能提供;反复询问患者有无反复突发心悸的病史,以及年轻时是否发生心悸或发现心电图异常,患者均否认。


那么现在,我们还那么执迷于房颤伴预激的诊断吗?18岁的预激多见,80岁的预激可不多见,尤其患者否认“年轻时心电图异常”和反复心动过速病史。


图3 aVR导联QRS(黑色方框)前陡后缓,V1导联可见初始尖锐r波(黑色箭头)


当我们重温患者心动过速心电图,可见aVR导联QRS波形态前陡后缓,V1导联初始可见尖锐的r波,胸前导联呈现完全性左束支传导阻滞的形态。这说明,该宽QRS波为室上性心动过速,不是室速,也不是预激。那么,可能的机制只能是房颤+基础的完全性左束支传导阻滞。至于患者完全性左束支传导阻滞的原因,是否和陈旧性心肌梗死相关,不能明确,也不能除外。


患者房颤长期抗凝,目前心悸症状明显,西地兰控制心室率效果不佳,考虑其基础结构性心脏病,予胺碘酮泵入,3小时后转为窦性心律(图4),可见基础存在完全性左束支传导阻滞,证实了我们房颤+基础存在完全性左束支传导阻滞的猜想。


图4 胺碘酮泵入后转为窦性心律,可见基础即存在完全性左束支传导阻滞(由于患者机械通气及体表多个电极片,胸导联记录不良,未贴出来)


所以,下一次,当我们施展读图神技的时候,一定记得结合患者临床背景。心电图是重要的临床辅助检查,脱离了临床,其价值也就打打折扣。各位在成为心内科达人的路上,切记不要“耍流氓”!

 

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