当前位置:首页 > 医学进展 > 心血管 > 正文

心肌梗死定位:是传说中的正后壁吗?

77岁男性患者,8个月前发生心梗,下面是例行检查时的心电图(图1)。发病时患者在农村,持续胸痛2小时,但是20小时后才住院;第二天行冠脉造影。根据图1,罪犯病变在哪里?梗死的部位是?


整理报道,未经授权请勿转载。


图1 12导联心电图


心电图显示:窦性心律,额面导联电轴左偏,S波有切迹,V1导联R>S,V2到V6导联Rs波且振幅逐渐减低;额面导联中,所有导联的电压均低,I导联和左胸前导联T波低平,aVL导联T波倒置;其他导联未见复极异常。


近年来,上述心电图改变被认为是后壁心梗,因为V1导联R波高而宽,被认为是后壁导联Q波的镜像改变。然而,心电图和对比增强CMR的相关性研究证实这种认识是错误的。事实上,V1导联高R波提示侧壁而不是后壁心梗。本病例是一个孤立性侧壁心梗,下壁导联未见Q波。下壁导联左前分支阻滞伴顿挫的S波可能是由梗死周围组织传导阻滞引起。


侧壁心梗会形成一个相反的心电向量,指向V1,可以解释该导联的高R波(图2)。


图2 对比增强CMR,侧壁梗死产生的向量指向V1(白色箭头)


该患者的心电图符合2条标准:R/S ≥1和RV1≥3 mm,诊断侧壁心梗的特异性高达100%,但敏感性较低。很多侧壁心梗的患者(特别是基底部受累)并不表现为V1导联高R波。如果梗死累及下壁心电向量会指向V3/V4,而不是V1。事实上,由于激动波在30秒后到达该区域,在心电图上不能形成Q波。本例患者的对比增强CMR清晰地显示,坏死区在侧壁而不是下壁基底部(图3)。


图3 对比增强CMR,下壁未受累


下图是另一名心梗患者的心电图和CMR,下壁(包括基底部,既往称为后壁/正后壁)。心电图可见下壁导联病理性Q波,V1导联QRS波形态正常;对比增强CMR证实下壁梗死。


图4 另一名患者的心电图和CMR

上图:12导联心电图示下壁导联病理性Q波,T波倒置;V1导联QRS波形态正常

下图:对比增强CMR示下壁受累


想搞清楚“正后壁心梗”的来龙去脉?

请点击>>>易漏诊的急性正后壁心梗,心电图特征有哪些?


来源:Diego Goldwasser, Marcelo V. Elizari, Antonio Bayés de Luna. Chronic Myocardial Infarction: Where Is It Located? Circulation. 2017;136:966-968

 

阅读次数:  

发表评论