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狼疮肾应用他克莫司中国专家共识发布

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治疗LN 的免疫抑制剂主要包括环磷酰胺、吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤等,而越来越多的证据表明,他克莫司用于LN 具有较好的疗效和安全性,为LN 的治疗提供了新的选择。


目前,他克莫司在LN中的应用尚缺乏统一的使用规范,为此,来自全国大型教学医院的15位风湿免疫科医师根据检索文献,并结合我国的具体实际情况,经过三轮的集体讨论,达成了他克莫司在LN中应用的专家共识。


治疗LN推荐


适用范围


Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及混合型LN 的诱导缓解及维持治疗;以蛋白尿为突出表现的难治性LN。难治性LN 是指糖皮质激素联合环磷酰胺冲击或吗替麦考酚酯诱导治疗后仍反应不佳或无效的LN。


治疗方案


◆ 诱导缓解:起始剂量为2-3 mg/d(体质量≥60 kg,3 mg/d; 体质量<60 kg,2 mg/d 或0.05 mg/kg/d),可逐渐增大剂量至0.1 mg/kg/d),建议维持药物谷浓度为6-10 ng/ml。


◆ 维持治疗:维持剂量为2-3 mg/d,药物谷浓度为3-6 ng/ml。


◆ 使用方法及安全性推荐:


1. 顿服或分2 次服用,餐前1 h 或餐后2 h 服用;


2. 肝酶异常患者需降低他克莫司用量,避免血药浓度过高;


3. 血肌酐超过正常值20%或肾小球滤过率估计值(eGFR)<40 ml/min/1.73m2患者应慎用,如果必须使用,需控制药物谷浓度≤4 ng/ml,严密监测肾功能;


4. 治疗期间应监测血糖;


5. 用药前应全面了解患者免疫状态,如已属免疫低下或缺陷应谨慎使用该药,如使用剂量宜小;


6. 应注意药物相互作用,凡是影响P450 3A 酶系统的药物均可影响他克莫司药物谷浓度。


共识解读


治疗方案解读


他克莫司治疗LN的研究主要来自中国和日本,研究表明,他克莫司联合激素诱导治疗Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及混合型LN的疗效显著,缓解率与环磷酰胺、吗替麦考酚酯一致或优于环磷酰胺,降尿蛋白效果尤其显著。


起始剂量为2-3 mg/d(体质量≥60 kg,3 mg/d;体质量<60 kg,2 mg/d或每日0.05 mg/kg),2个月后临床症状无好转,可逐渐增加剂量至每日0.1 mg/kg,维持药物谷浓度为6-10 ng/ml,一般3个月即可出现缓解。若持续6-9个月仍未缓解,则考虑治疗无效。


使用方法及安全性解读


他克莫司在全消化道均可吸收。空腹时,吸收速率和程度最大,食物可影响他克莫司吸收速率和程度,尤其高脂饮食影响较大。他克莫司可顿服或分2次服用,前者可提高患者依从性,后者更利于药物谷浓度的稳定。


他克莫司主要在肝脏和肠道代谢,肝功能异常可影响他克莫司代谢,因此,肝酶异常患者需降低他克莫司用量,从而避免他克莫司血药浓度过高,增加不良反应。他克莫司具有一定的肾毒性,血肌酐值超过正常值20%或肾小球滤过率估计值<40 ml/min/1.73 m2的患者,应谨慎使用他克莫司,据报道,肾功能不全(肌酐>133 μmol/L,eGFR<40 ml/min/1.73 m2)的LN患者维持药物浓度为4 ng/ml时,仍具有较好的疗效和安全性,因此,肾功能不全患者他克莫司药物浓度最好控制在4 ng/ml以内。


据报道,约11.5%的患者在开始他克莫司治疗或调整他克莫司剂量后出现轻中度血糖升高,因此他克莫司治疗期间应监测血糖。根据目前的临床数据未发现他克莫司治疗LN的感染风险与其他免疫抑制剂差异有统计学意义,对于免疫低下或缺陷的患者应该谨慎使用该药,避免导致严重的感染。


他克莫司主要代谢酶为P450-3A4,凡是影响肝脏P450 3A酶系统的药物均可能影响他克莫司的药物浓度,已知他克莫司可与150多种药物发生相互作用。抑制P450 3A酶而升高他克莫司血药浓度的药物有红霉素、阿奇霉素、咪唑类抗真菌药、伊曲康唑、甲硝唑和钙离子拮抗剂等,与这些药物合用时应适当减少他克莫司用量并监测血药浓度,警惕他克莫司的肾毒性;诱导P450 3A酶系而降低他克莫司血药浓度的药物有利福平和卡巴芬净等,使用这些药物时应适当增加他克莫司的用量并监测血药浓度,以防血药浓度太低而影响疗效。


来源:他克莫司在狼疮肾炎中应用的中国专家共识.中华风湿病学杂志, 2017,21(07): 483-485. 

 

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