当前位置:首页 > 医学进展 > 肾脏 > 正文

心肾综合征的病理机制和治疗要点

整理,未经授权,请勿转载。


心肾综合征(CRS)指心、肾两者中一个器官对另一个器官的功能损害不能进行代偿,互为因果,形成恶性循环,最终导致心脏与肾脏功能的共同损害及衰竭。


CRS分型



病理机制


CRS-1型


CRS-1型的临床特点为心功能急性恶化导致急性肾损伤(AKI)。急性心脏病患者较为常见,如ADHF,缺血性心脏病(急性冠状动脉综合征,心脏手术并发症)或非缺血性心脏病(心瓣膜病,肺栓塞)。在急性失代偿性心力衰竭(ADHF)住院患者中的发病率约为25%,其中多数患者有慢性肾脏病(CKD)既往史。



CRS-2型


CRS-2型的特征为慢性心功能异常导致肾损伤或功能障碍。45%-63%的慢性心力衰竭(CHF)患者患有CKD。



CRS-3型


CRS-3型主要特点为肾功能急性恶化导致心脏病,包括ADHF,急性冠状动脉综合征,心律失常。AKI是住院患者心血管死亡的独立危险因素,尤其是肾脏替代治疗(RRT)患者。



CRS-4型


CRS-4型的特征为CKD各期均可累及心血管。肾功能不全是公认的心血管疾病的独立危险因素,具有更高的心肌感染和猝死风险。 



CRS-5型


CRS-5型心脏和肾损伤同时存在,主要由全身性疾病,如败血症、感染、药物、毒素和结缔组织病,如狼疮、肉芽肿性血管炎和结节病引起。



治疗


因目前尚缺乏有关心肾综合征患者的特异性研究,治疗建议主要为治疗基础疾病。总体而言,1型和2型心肾综合征患者的治疗主要集中在HF的治疗上。3型和4型心肾综合征患者的治疗重点为治疗肾脏疾病。5型心肾综合征的治疗主要为治疗基础疾病,如严重脓毒症,感染性休克或血管炎。


预防


避免使用肾毒性药物,如造影剂,部分抗生素,非甾体类抗炎药或低剂量多巴胺。


调整生活方式:戒烟,控制血压,脂质水平,强化血糖控制。


BMI >35 kg/m2的肥胖者,减轻体重。 


药物治疗


药物治疗主要包括:调整血流动力学,治疗液体超负荷;治疗贫血,营养不良;心脏再同步或除颤治疗;RRT治疗。


ESC指南推荐射血分数降低的慢性HF患者给予β受体阻滞剂,ACEI,利尿剂,盐皮质激素受体拮抗剂。部分患者可使用降心率药物,伊伐布雷定和洋地黄;使用ARBs代替ACEI。


利尿剂:肾功能严重降低者(GFR <30 ml/min/1.73 m2)应慎用利尿剂,因袢利尿剂+美托拉腙或噻嗪类利尿剂可激活RAAS或导致容量耗竭,继而引起肾前性AKI。但另一方面,利尿剂也可减轻肾脏充血和/或肾静脉高压,改善肾功能。


RRT:透析和/或超滤治疗心肾综合征或肾心综合征的有效性尚不十分明确。ICU患者,急进性AKI可导致尿毒症和液体超负荷,需RRT治疗。但继发性心肾综合征患者RRT的模式选择,时间和剂量尚不明确。共识建议,重症患者应早期给予RRT治疗。


RAAS抑制剂:RAAS抑制剂,如ACEI,ARBs,盐皮质激素受体拮抗剂,常可导致GFR下降,但下降幅度较小,无需停药。CKD患者服用RAAS抑制剂,可缓解左心室肥大,心脏和肾脏纤维化,独立与血压效应。因此,RAAS抑制剂有益于4型心肾综合征患者的治疗。


新型药物:目前处于临床试验中的新型药物包括利尿钠肽,cenderitide,短效钙通道阻滞剂氯维地平,钾通道激动剂尼可地尔,酰基供体和鸟苷酸环化酶调节剂。 


参考文献:

1. Heart failure and kidney dysfunction: epidemiology, mechanisms and management.Nat Rev Nephrol.2016 Oct;12(10):610-23.

2. Cardiorenal Syndrome in Western Countries: Epidemiology, Diagnosis and Management Approaches. Kidney Dis. 2016;2:151-163.

 

阅读次数:  

发表评论