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肾病使用新型口服抗凝药的注意事项和用法

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新型口服抗凝药(NOACs)因起效迅速、药物相互作用较少、可预测剂量效应、无需常规实验室监测等优点,在临床上的应用不断扩大。但因各种NOACs均由肾脏排泄(至少部分经肾脏排泄),近年来有关NOAC相关性肾损伤的报道亦不断增加。


目前,有关NOAC相关性急性间质性肾炎(AIN)的报道仅有一例(达比加群所致)。本文介绍了首例阿哌沙班相关性AIN,强调了服用NOAC后肾功能损伤鉴别诊断的重要性。 


病例资料


患者女,76岁,因急性肾损伤入院。既往史:慢性肾脏病(CKD)4期(基线肌酐247.52μmol/L),高血压,肺动脉高压,2型糖尿病和阵发性房颤。用药史:硝苯地平,胺碘酮,格列吡嗪,肼屈嗪,美托洛尔,阿托伐他汀,阿司匹林和西地那非。入院前6个月,开始服用阿哌沙班2.5 mg,2次/d,治疗房颤。无非处方药、非甾体类抗炎药(NSAIDs)或草药使用史。


检查


体检检查未见显著异常。实验室检查:肌酐1281.80 μmol/L,血尿素氮为72.83 mmol/L,碳酸氢盐17 mmol/L,阴离子间隙 26。2个月前肌酐水平为247.52 μmol/L。肝功正常。肾脏超声显示双肾弥漫性回声改变,但无尿路梗阻。细胞分类计数无显著异常。尿液检查:尿钠44 mmol/L,肌酐115.4μmol/L,钠排泄分数3.98%。尿镜检显示无菌性脓尿,无红细胞管型或明显蛋白尿,但Hansel染色可见嗜酸性粒细胞增多。


诊断


临床诊断为AIN,并将阿哌沙班调整为华法林。该患者AIN考虑由阿哌沙班所致,因该药为最新服用药物。由于患者具有CKD病史,且使用抗凝药出血风险较高,未进行肾活检。停用阿哌沙班1周内,血肌酐从1281.80 μmol/L降至804.44 μmol/L。无需肾脏替代治疗。出院后血肌酐进一步下降,停用16天后,血肌酐为433.04 μmol/L。


讨论


阿哌沙班是口服Xa因子抑制剂,2012年获美国FDA批准。口服后迅速吸收,1-3.5 h内血药浓度达到峰值,半衰期约为12 h。2014年研究显示,NOAC使用量急剧增加,约为421万人,占抗凝总人数的38.2%。


随着NOAC临床应用的不断增加,肾脏并发症越来越受到关注。AIN的典型临床表现包括发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多/嗜酸性粒细胞尿、肾功能不全。但部分药物,如NSAIDS,可掩盖临床表现、延迟肾损伤的发生。肾活检是诊断AIN的金标准,一旦确诊应立即停用NOAC。 


慢性肾脏病患者NOAs用药剂量

注释:DVT=深静脉血栓;HD=血液透析;HR=髋关节置换后预防DVT;KR=膝关节置换后预防DVT;NVAF=非瓣膜性房颤;PE=肺栓塞;P-gp=渗透性糖蛋白;*使用肠外抗凝5-10天后治疗DVT和PE的达比加群治疗剂量;也可用于CKD1-3期DVT和PE降低复发风险 。#利伐沙班治疗 DVT, PE, 和降低复发风险的剂量为15 mg bid,治疗21天后改为 20 mg/天。&阿哌沙班治疗DVT, PE的剂量:10 mg bid,治疗7天后改为5 mg bid。降低DVT和PE复发风险的初始治疗剂量为2.5 mg bid。**依杜沙班治疗DVT, PE的剂量:肠外抗凝后5-10天使用


参考文献:

1. Novel oral anticoagulant and kidney injury: apixaban-related acute interstitial nephritis.BMJ Case Reports 2017:published online 28 August 2017

2. New Oral Anticoagulants in Elderly Adults With Chronic Kidney Disease.Mayo Clin Proc.2015 Nov;90(11):1587-9.

 

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