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慢性干咳的诊断和治疗

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咳嗽是呼吸道重要的自然防御机制。是一些呼吸道和非呼吸道疾病的警示信号,也是呼吸科成人最常见的就诊原因之一。


急性或短暂性咳嗽,通常与上呼吸道感染相关,一般在自限性的,可在3周内缓解。但慢性咳嗽可导致许多并发症,如睡眠障碍,咳嗽晕厥,尿失禁。大多数慢性咳嗽的患者是干咳或少量痰咳嗽。由于病因很多,诊断和管理有很大的挑战性。


本文将讨论咳嗽的机制和病因,以及咳嗽领域的进展,以及诊断治疗的挑战。


慢性咳嗽的机制:外周反射和大脑控制


通常来说,咳嗽的特征是正常呼吸模式的反射诱发改进。但是,咳嗽也可以自发启动和抑制。外周感觉神经刺激是引起咳嗽的第一步。这些感觉神经元可分为两类:具有化学敏感性痛觉感受器——这些神经元中的传导机制由瞬时受体电位阳离子通道,特别是瞬时受体电位香草酸受体1和锚定蛋白1(TRPV1 和 TRPA1)。其他类型的感觉神经元是具有低阈值机械传感器的。这些受体可对触觉样的机械刺激产生反应,但不具有化学反应性,因此,不对辣椒素测试产生反应。这些感觉传入通路最后终止于脑干、孤束核和脊髓三叉神经通路。来自于孤束核和脊髓三叉神经通路的二级神经元连接到脑干和脊髓呼吸回路神经元,协调传出咳嗽反应。


咳嗽的原因——传统观点


慢性咳嗽可由很多呼吸道或非呼吸道疾病引起。慢性咳嗽的常见原因包括上呼吸道病毒感染,上呼吸道咳嗽综合征(UACS,鼻后滴流综合征),胃食管反流病(GERD),咳嗽变异型哮喘,嗜酸细胞性支气管炎,纵隔肿瘤,胸膜疾病,早期间质性纤维化,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的使用以及心理性和特发性(或不明原因)的咳嗽。美国胸科医师学会(ACCP)共识指南在分析了全球11项研究的数据后指出,上呼吸道咳嗽综合征,GERD和咳嗽变异型哮喘是慢性咳嗽的最常见原因,占所有诊断的2/3。


上呼吸道咳嗽综合征


ACCP 2006指南提出术语“UACS”代替鼻后滴流综合征。因为UACS可更有效的阐述这些患者咳嗽的可能性,因为可能不仅是鼻后滴流,也可能是上呼吸道结构的刺激或炎症而直接刺激咳嗽受体。鼻炎或鼻窦炎通常出现在这些所报告的患者咳嗽原因中。与UACS相关的常见临床症状和症状包括口咽部粘膜鹅卵石样观, 口咽部粘液附着, 鼻塞流涕和声嘶等。 虽然这些临床发现相对敏感,但缺乏特异性。


哮喘/非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎


慢性咳嗽可能是哮喘患者的主要或唯一(咳嗽变异型哮喘)症状。在大多数咳嗽变异型哮喘患者中,干咳经常发生在夜间。哮喘患者干咳的病理生理学可以通过两种机制来解释:


通过增加炎症介质增加咳嗽受体的致敏作用。这些致敏咳嗽受体之后引起咳嗽反射增加

通过收缩支气管平滑肌,刺激咳嗽受体。


哮喘作为慢性干咳的原因需对鼻后滴流综合征经验性治疗无反应的患者进行考虑。肺功能检查是确诊哮喘的最可靠检测。在肺功能检查未证明有气流阻塞的患者,可以考虑进行支气管激发试验。支气管激发试验最常用的是乙酰甲胆碱或组胺。乙酰甲胆碱试验阴性排除咳嗽变异型哮喘。


非哮喘性嗜酸性支气管炎(NAEB)患者可出现咳嗽和痰嗜酸粒细胞增多症。然而,NAEB不同于哮喘的特征是不存在可变的气流阻塞和支气管高反应性。


在没有客观测试的情况下,为了排除哮喘和NAEB,对不明原因的慢性咳嗽患者考虑进行糖皮质激素试验,咳嗽变异型哮喘的治疗方法还包括长效支气管扩张剂,白三烯受体拮抗剂,和/或低剂量茶碱。


胃食管反流疾病(GERD)


慢性咳嗽患者出胃灼热、酸反流等典型症状并不常见,咳嗽可能是GERD的唯一表现。据报道,据报道,在高达75%的病例中,GERD相关性咳嗽患者可能没有胃肠道症状,这使得GERD更难诊断。


与GERD相关的慢性咳嗽的治疗包括:抗反流饮食和生活方式变化,胃肠促动力剂(例如甲氧氯普胺)和质子泵抑制剂(PPI)的抑酸剂。虽然在meta分析和最近的研究中已经质疑了酸抑制治疗的有效性,但是该疗法在慢性咳嗽患者中的治疗效果不容忽视,因此,对于具有病理学食管酸暴露和/或反流性食管炎的患者仍建议使用PPI。


参考文献:Ashok Mahashur.Chronic dry cough: Diagnostic and management approaches.Lung India. 2015; 32(1): 44–49.

 

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