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肺癌+骨转移OR肺结核+骨结核?

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作者:haixin  来源:

 

肺结核和肺癌均为肺部的常见疾病,不典型的肺结核在影像学上易误诊为肺癌,如果伴随骨质破坏,更加趋向诊断为肺癌骨转移。但肺结核是治有办法,且愈后良好的多发病,一旦误诊为肺癌,造成医源性的延误治疗或放弃治疗。


本例报道1病例:无明显结核中毒症状,实验室及影像学检查基本不支持结核的诊断,且有胸骨骨质破坏,最后经皮肺肿块穿刺病理结果诊断为肺结核。

 

一 、病例资料


1. 病史


患者男,67岁,因“腰痛半月余”入院。2017年7月底感腰部疼痛,偶伴咳嗽,痰中带血丝,无胸痛、胸闷,无声音嘶哑,无盗汗、发热。一般情况尚可。无其他基础疾病,最近无接触结核病史。吸烟30年余,平均1包/日。浅表淋巴结未触及肿大,心肺腹无明显异常。

 

2. 实验检查


1) 血常规:白细胞 30.69x10^9/L,嗜中性粒细胞 29.1510^9/L,嗜中性粒细胞百分比95.0%。C-反应蛋白:155.00mg/L(参考值范围:0-8mg/L)。血沉在正常范围之内。

2) 肿瘤标志物:糖类抗原19-9 89.35U/mL(参考值范围:0-27U/mL),细胞角蛋白19片段5.03ng/mL (参考值范围:0-3.3ng/mL)。

3) 结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT实验)阴性。

4) 3次痰涂片找结核杆菌均未见杆菌。

 

3. 影像学检查


3.1 胸部CT(平扫+增强)




1) 左肺下叶见一大小约7.5X7.0X160px的类圆形肿块影,肿块边缘欠光整呈轻度分叶状,与左侧膈肌及胃底壁分界欠清晰,增强呈不均匀强化,其内见大片状低密度坏死区,肿块周边可见小结节影。



2) 纵隔内见多个肿大淋巴结影,升主动脉左前方见一大小约1.2X20px的类圆形明显强化结节。左侧胸膜可见多个强化结节。

 

3) T11椎体形态不正常,高度变扁,可见多发透亮线影,密度不均,可见气体影及软组织影,双侧附件未见受累。T11骨代谢异常,考虑骨转移可能性大。

 

3.2 骨扫描(SPECT)示:


第11、12胸椎椎体异常核素分布浓聚或稀疏灶,T11、12骨代谢异常,考虑骨转移可能性大。

结合胸部CT(平扫+增强)及骨扫描,诊断考虑:

1. 左肺下叶肿块,考虑恶性肿瘤,左侧膈肌及胃底侵犯,左侧胸膜、T11椎体转移。

2. 纵隔多发肿大淋巴结转移。

 

3.3 电子支气管镜检查


支气管镜刷片细胞学及活检均未见恶性肿瘤细胞、抗酸杆菌,抗酸染色(-)。

 

4. 病理


后患者在CT导引下经皮肺肿块穿刺术,穿刺病理示:


(左肺下叶)镜下于极小块纤维组织旁见红染无结构坏死物,抗酸染色示抗酸染色(+),首先考虑结核,请临床结合其它试验检查综合考虑。特殊染色:抗酸(+),PAS(-),六胺银(-)。

 

5. 治疗


根据患者症状、检查及穿刺病理,最终考虑诊断:肺结核,胸骨结核。行四联抗结核治疗:异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+乙胺丁醇750mg qd+比嗪酰胺500mg tid,并盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4g qd抗感染治疗。


二、讨论

 

典型肺结核患者临床上有结核菌素试验阳性,血沉在病变活动期明显增快,大多有结核菌中毒的症状,抗结核治疗有效。不典型肺结核在临床表现、病灶部位、影像表现等方面与典型的肺结核存在不同的特点,其不典型性的表现也多种多样,在影像学表现上易与肺癌相混淆。直径>75px,出现分叶、毛刺、空泡、胸膜凹陷等征象以肺部肿块为表现的肺结核(肺结核瘤)是不典型结核瘤的表现,易误诊为肺癌。

 

本例患者起病隐匿,以腰痛为主要表现,无明显呼吸道症状,胸部CT示左肺部不规则软组织肿块影表现酷似肺癌,左肺下叶见巨大类圆形肿块影,肿块边缘欠光整呈轻度分叶状,与左侧膈肌及胃底壁分界欠清晰,增强呈不均匀强化,纵膈淋巴结肿大。另CT及骨扫描均提示T11骨代谢异常,考虑骨转移可能性大。行纤维支气管镜检查未找到肿瘤细胞及抗酸杆菌,T-SPOT实验阴性及3次痰涂片未找到结核杆菌。且肿瘤标志物(CA199、CYFRA21-1)升高。很容易误诊为肺癌骨转移。最后经皮肺肿块穿刺病理考虑肺结核,抗酸(+)。

 

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