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查体后,才找到患者胸闷气促的原因……

临床医生可以依据辅助检查结果,快速确定疾病诊断,对病人进行治疗,同时在治疗用药的过程中,还可以根据相关结果来进行调整用药。

可是,有时候我们或许过于依赖辅助检查,而忽略了基本的体格检查。


休假回来,值班是一件“痛苦”的事情,不过从事医生这种职业,也就早已习惯了紧张与放松之间的快速切换。

大约晚上11:00点左右,一线医生给我打电话,说1个多小时前急诊转来一个胸闷气短的病人,到现在没有缓解。

拿上听诊器,从休息室快速来到病房,一线医生向我简单的汇报了一下病人的情况。

病史简介

患者,男性,50岁。患者1小时前因情绪激动出现胸闷气短,无胸痛及肩背放射痛,无咳嗽、咳痰,无头晕、头痛,恶心,无呕吐,无晕厥、黑蒙,二便正常。

查体:体温36.6 ℃,呼吸26 次/分,脉搏90 次/分,血压124/82 mmHg。患者体型偏胖,神志清,精神差,口唇发绀,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心率90 次/分,律齐,心音低,各瓣膜未闻及病理性杂音。双下肢无明显水肿。

1年前因“急性心肌梗死”在外院行冠状动脉造影+支架植入术,于前降支植入支架1枚,经住院治疗后病情好转出院,出院后按时服药,定期门诊复查,病情稳定。吸烟20余年,20支/日,已戒烟1年。偶有饮酒。否认“高血压、糖尿病”病史。


“急诊医生考虑是心脏的问题,就转到了咱科室,入科以后我就给了扩管、利尿,现在快一个小时了,病人症状没有明显的缓解,想让您看一下。”一线医生接着说道。

“做了什么检查?血气分析做了没?”我问道。

“做了,急诊就做了,PaO250 mmHg,BNP 200 pg/ml,心肌酶、心肌损伤、肾功、电解质未见明显正常,心电图显示有心肌缺血。”

“D-二聚体呢?高不高?”

“不高。”

“以前有没有哮喘等呼吸系统的疾病?”,我得到了患者家属的否认回答。

得到了这些信息,我快速思考,想找到一点有用的信息。

患者既往有心肌梗死,PCI术后,情绪激动后诱发胸闷气短,但是没有胸痛,会不会是再次出现了心梗?但是心肌酶谱、心肌损伤、包括心电图都没有明显的再发心梗的直接证据,这一点可以暂时排除,进行动态观察。

患者家属否认有哮喘等呼吸系统疾病病史,没有什么过敏源,暂不考虑哮喘等疾病。

突发胸闷气短,血气分析显示氧分压较低,会不会是急性肺栓塞?可是D-二聚体又不高,患者没有胸痛症状,需要行CT等进一步检查,暂时则不予考虑……


听了我的分析,一线大夫说道“患者BNP稍高,急性心衰这一种解释似乎最为合理。”

但是真的是这样吗?患者肺部并没有听到啰音,下肢也不肿,就算是早期的心衰,临床症状没有表现出来,但是经过了扩管、利尿,患者的症状却没有明显的缓解,心衰的诊断是否成立?

“再查血气、心电图等检查,联系影像科,做一个头颅和胸部CT。”

这时患者呼吸急促,加大氧流量稍有好转,5分钟后血气结果回报,PaO2 48 mmHg!

必须尽快找到原因,不然患者有生命危险!向家属告知病情,准备气管插管。


正在这时,患者可能由于不舒服,把头侧向了一边,这时,我发现患者的颈部好像比较粗,因为患者体型本来偏胖,我们都没有意识到增粗的脖子。

我立刻用手摸了摸患者的脖子,双侧的甲状腺明显增大,活动度差,与周围组织黏连。

立即叫床旁彩超,同时请外科会诊,彩超结果汇报甲状腺肿大,经过外科医师会诊转去外科。

第二天患者进行了手术治疗,并且进行了病理活检,最后结果显示“甲状腺癌”。我和外科手术医师讨论后得知,患者的呼吸困难原来是甲状腺癌侵犯到气管,突入了管腔所造成的。

但是,患者及家属怎么就没有发现一点异常,这是我们不太明白的地方。

不过作为医生,这也提醒了我,详细的体格检查在临床工作当中是必不可少的。
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