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原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤治疗进展

作者:代湘云

审校:吴涛,白海审


原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤是间变大细胞性淋巴瘤的一种罕见类型, 多见于50岁以上成年男性,临床上多以四肢单发或多发的实性结节、斑块和(或)肿块为首发表现,严重时可破溃形成溃疡,部分病损可自行消退;对于不能自愈而病灶局限者多选择手术切除或局部放疗;累及全身皮肤或皮肤以外者,多采用单药或联合化疗方案,其5~10 年缓解率约90%以上,预后较好。全文就原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤治疗进展进行综述。


一、常规治疗


1.  无需治疗,动态观察


根据2005 年世界卫生组织和欧洲癌症研究与治疗组织的统一分类,PC-ALCL 属于原发皮肤的CD30+淋巴细胞增殖性疾病中的一种亚型, 约占所有皮肤淋巴瘤的1%~3%,中位发病年龄为60 岁,通常病变仅局限在皮肤,常发生于四肢,表现为单发的皮肤或皮下紫红色结节,多发结节少见。早在2000年Stein 等研究中就报道约25%的患者出现部分或完全性自发性肿瘤消退;同年Bekkenk 等报道了79 例PC-ALCL 的治疗经验, 其中因疾病自发缓解而未治疗者占15%。近几年也有多篇临床研究结果显示约10%~28%的PC-ALCL 患者可自愈。由此可见对于确诊PC-ALCL 的初发或早期患者,若短期内病损表面无进一步恶变者, 可选择严密观察其自行愈合状况,否则行手术切除和(或)局部放疗。


2.  手术切除和(或)局部放疗


Bekkenk 等报道了79例PC-ALCL患者的治疗总结,其中:孤立病灶的PC-ALCL 患者42 例,局限于1 个解剖区域(不超过15cm×15cm)的有20例,初始手术切除者为22%,应用放疗者为47%;总的CR 率为99%,PR 率为1%。随访结束时患者生存状态:总的无病生存者5l例(65%),带瘤生存者13 例(16%),死亡4 例(5%),这与Liu 等报道的16 例PC-ALCL 的治疗结果以及Yu 等报道的结果相似。可见,单纯手术切除、放疗或活检后局部放疗的治疗方法可取得较好的治疗效果,为一线治疗手段。吕铮等报道6 例局限病灶的患者在手术切除后又进行了化疗, 这些患者的CR 率与国外报道相符,1例复发,由于病例数较少,尚不能明确化疗能够降低复发率。鉴于大量研究均提示PC-ALCL 拥有90%以上的5~10 年生存率, 故对于局限性病变患者的治疗应推荐手术或放疗等局部治疗方法。但对于如何针对具体病情首选手术或放疗方案, 目前为止还没有专门的研究。但尊重患者及家属的意愿是一个重要的影响因素,除此之外,患者的年龄、性别、种族,病损部位、大小、范围、原发皮损类型、对治疗的反应及实施治疗的难易程度等因素也不容忽视。


3.  单纯/联合化疗或PUVA


对于出现全身皮肤广泛病损或皮肤以外侵犯或病情进展迅速及以上治疗无效者, 则应考虑选择以阿霉素和长春新碱为主的化疗方案。成人PC-ALCL可选择的治疗方案有CHOP、MACOP-B、F-MACHOP或PUVA 治疗等,以CHOP方案为主。也有学者认为如低剂量甲氨蝶呤、干扰素、足叶乙甙、免疫调节剂咪喹莫特和沙立度胺、贝沙罗汀、脂质体阿霉素等单药治疗广泛病变的PC-ALCL 患者, 效果并不比联合化疗差,但是目前标准的化疗方案仍无定论。国外文献报道广泛PC-ALCL 采用多药化疗,完全缓解率达92%, 但复发率达62%。采用CHOP方案化疗后完全缓解率为85%,复发率71%。但孔蕴毅等的研究显示:PC-ALCL 联合化疗组和局部治疗组的复发率差异无统计学意义, 提示化疗可能与疾病复发无关。对于化疗抗拒的PC-ALCL患者,可尝试用维生素A 酸治疗。鉴于化疗后复发的情况各研究数据不尽相同, 后期仍需临床研究数据进一步证实。


二、复发及难治PC-ALCL的治疗


根据以上研究可以看出, 无论局部病灶手术切除、放疗或全身皮肤及以外广泛病损者化疗,PCALCL的缓解率均较高, 但仍有一部分患者在治疗缓解后再次复发。Kinney等研究表明,局部病变经手术切除或活检后局部放射治疗可取得较好的治疗效果,但复发率约30%~40%,且病灶较广泛或已有皮肤外表现者, 化疗后更易复发。但缓解后PCALCL的患者复发部位多在原位, 对补救治疗方案仍然敏感,可获得较高的缓解率。一般选择与原治疗无交叉耐药的二线方案治疗或姑息治疗,如:单纯尼白介素、吉西他滨、阿仑单抗治疗或采用GDP 方案等。而对于复发难治或首次治疗缓解率低的患者, 可行高剂量化疗(HDT), 如:DHAP、ESHAP、ICE、miniBEAM 和MINE 等方案。若对化疗敏感且生存率高, 缓解后并不推荐行自体造血干细胞移植(ASCT)。而对化疗不敏感者, 可在获得缓解后行ASCT 或异基因造血干细胞移植。有研究发现对于复发难治患者HDT-ASCT 的效果优于常规化疗,治疗后仍可有30%~60%的缓解率,如果经HDT 及ASCT 治疗后仍不能获得缓解, 则给予支持治疗或姑息放疗。


三、其他治疗


PC-ALCL 为发病率较低的恶性淋巴瘤,但在儿童期有一个发病高峰,占儿童大细胞淋巴瘤的15%~30%。在治疗上,有研究报道认为大多数患儿在确诊PC-ALCL 时已有全身广泛皮肤受损或皮肤外其他病变。根据患儿具体年龄、病情选择不同HDT方案,疗效较好,但复发率仍较高,行再次化疗或化疗后联合骨髓或干细胞移植可增加缓解率, 但缺乏具体的统计结果。除此之外,对于PC-ALCL 患者的治疗,新的治疗策略如:单克隆抗体、基因治疗、相关免疫毒素及维甲酸等治疗也是不错的选择。


四、结语与展望


综上所述,PC-ALCL 作为一种发病率低的低度恶性非霍奇金淋巴瘤,病损部位主要在皮肤,且以局限性多见,少数可发生全身皮肤或皮肤以外病变。临床上对于皮损能自行消退的患者可不予以任何特殊处理; 对于不能自愈的孤立性病变一般采用肿块切除和(或)放疗;累及全身皮肤或以外者,根据患者具体情况, 可酌情采用化疗单药或联合化疗方案,其5~10 年缓解率约90%以上, 预后较好。但因PC-ALCL发病率低,个案报道多见,缺乏大宗数据的综合分析研究,故仍存在很多问题尚未明确,尤其是治疗上需要较大规模的前瞻性临床研究加以证实,更进一步的PC-ALCL治疗仍需探索。


来源:肿瘤学杂志2017年第23卷第8期

 

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