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糖尿病合并高血压患者的降压治疗

糖尿病与高血压是经常伴随出现的两种常见慢性病。糖尿病合并高血压患者的心血管风险极高,需要更为合理的降压治疗方案,才可充分发挥这种最有效的心血管药物治疗手段的作用,降低发生心、脑血管并发症的风险。广东省心血管病研究所、广东省人民医院陈鲁原教授,结合近年在糖尿病合并高血压患者降压治疗方面的临床试验及研究进展,对糖尿病患者如何降压治疗予以详细讲解。


一、糖尿病合并高血压的流行现状


1.糖尿病与高血压常常并存


ATTNED研究显示,在心内科,32.6%的高血压患者合并有糖尿病,即每3个高血压患者就有1个是高血压合并糖尿病患者,每6个高血压合并糖尿病患者,就有1个漏诊患者。


首钢医院3万人群的调查结果显示,超过36%的高血压患者合并有糖尿病。全国22万人群的调查结果显示,40%~55%的糖尿病患者合并有高血压。


2.心血管病是糖尿病患者的首位死因


一项纳入1053831例成人的前瞻性队列研究,其中,糖尿病患者52655例。随访26年,主要评估糖尿病与其特定原因死亡事件的关系。


研究结果显示:高血压患者合并糖尿病危害更大。


(1)高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍。


(2)糖尿病也可使高血压患者的心血管风险增加2倍。


(3)二者并存时,心血管危害的净效应是普通人群的4~8倍。


(4)当高血压和糖尿病并存时,患心血管疾病的概率高达50%,患者死亡率增加7.2倍。


二、糖尿病合并高血压患者的血压目标值


对于糖尿病合并高血压患者的血压控制目标,目前我国指南仍强调,在患者可耐受的范围内采取更低的血压控制目标(<130/80 mmHg),其根本原因还是考虑到我国人群中卒中仍然高发。


1.INVEST研究


INVEST研究是首个针对已确诊糖尿病合并冠心病患者降压治疗效果评估的研究。该研究共入选6400例伴有2型糖尿病患者,将血压目标值定为<130/<85 mmHg。研究按照患者接受降压治疗后血压的实际水平进行分组,收缩压>140 mmHg者为控制不佳组,收缩压在130~140 mmHg之间的患者为常规降压组,收缩压<130 mmHg者为强化降压组。研究结果显示,控制不佳组心肌梗死、卒中及全因死亡联合终点发生率较常规降压组增加50%,而强化降压组与常规降压组之间的发生率并无显著差异。进一步分析显示,当收缩压明显<130 mmHg(尤其是收缩压<115 mmHg)时,与常规降压组相比,强化降压组的全因死亡率明显增加。


2.ACCORD研究


ACCORD研究表明,在糖尿病合并高血压患者中,收缩压<120 mmHg可减少脑血管事件。但是否<130/80 mmHg就是我国糖尿病合并高血压患者的最佳血压治疗目标,还需要进一步的观察和研究。


3.Meta分析


该荟萃分析共纳入16项临床试验,旨在研究当糖尿病或糖耐量受损患者血压达到140/90 mmHg时,继续降压是否有益。研究结果显示,对于糖尿病患者来说,当血压降到140/90 mmHg以下时,继续降压获益减少,且风险增加。但继续降压可减少脑卒中事件的发生率。


4.3B研究


该研究共纳入25000例2型糖尿病患者,全国106家医院参与。目标血压设定为<130/80 mmHg。研究结果显示,糖尿病合并高血压患者的血压达标率不容乐观,仅31.7%。


三、糖尿病合并高血压患者的降压策略


1.糖尿病患者的血压控制应与其整体治疗一并考虑


(1)血压增高是疾病的一个标志,而不是高血压病的病因。


(2)糖尿病患者的血压升高常与血脂紊乱、高血糖、肥胖和吸烟等多项危险因素共存。


(3)整体评估患者的全部心血管危险。


2.一个目标血压水平难以适用于所有患者


(1)糖尿病患者降压目标应有弹性。


(2)对于长期患糖尿病的老人以及许多兼患其他疾病的患者,应避免冠状动脉低灌注及体位性反应。


(3)一般糖尿病患者的血压目标为130/80 mmHg左右。


(4)糖尿病、肾病、有蛋白尿者,血压控制需更严格。


(5)病程长、老年或伴冠心病患者的血压目标可放宽为<140/90 mmHg。


3.糖尿病合并高血压患者需要高质量的降压


单纯ARB剂量增加,并不能显著增强降压效果(图1)。ARB最大剂量较50%最大剂量比较,SBP、DBP均无显著下降。虽然,ARB最大剂量较25%最大剂量血压有显著下降,但剂量的四倍增换来的仅是SBP 1.6/DBP 2.7 mmHg这样微小的血压下降。



4.糖尿病合并高血压患者起始治疗方案及药物调整流程(图2)



 

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