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CT及MRI在小肠炎性病变诊断进展

作者:丁如,易文中,南华大学附属怀化医院医学影像中心

 

小肠炎性病变目前没有准确的定义,包括小肠各种感染及非感染性病变,近几年来有逐渐升高的趋势。患者覆盖各个年龄阶段,临床诊断困难。小肠是胃肠道中最长的一段肌性管道,自然充盈不良且行径蜿蜒曲折,相互重叠。普通的胃镜、肠镜检查仅能观察近段或远段小肠内壁,消化道钡餐是小肠炎性病变的初选检查方法,但对小肠炎性病变累及肠外显示欠佳。故探寻一种灵敏度及特异度高的诊断方法来诊断小肠炎性病变成为了目前研究的热点。

 

近年来螺旋CT和MRI小肠造影(CTE、MRE),在诊断小肠炎性病变中取得了良好成效,检查方法相对简单,图像具有较高的时间以及空间分辨率,能够提供小肠肠内、肠壁以及肠外的信息。特别是MRI小肠造影(MRE)无电离辐射,特别适合孕妇及儿童,以及需要多次复查的患者。本文就近几年来关于小肠炎性病变影像学诊断进展做一综述。

 

1.检查方法

 

1.1对比剂

 

理想的对比剂应具有以下几点:1)成分稳定,密度、信号均匀,且不被吸收,可完全排泄;2)可适度扩张肠管且不增加肠管蠕动;3)肠壁与肠腔对比明显;4)无伪影,可提高诊断敏感性及特异性;5)安全性高,无严重副作用,且价格低廉。近年来,国内、外专家用各种对比剂如低浓度钡剂、脂肪乳、甲基纤维素、聚乙二醇、水等使小肠充分扩张后行CT、MRI检查。据文献报道水是胃肠道较理想的对比剂,能充分显示胃肠道粘膜以及病变,但水易被吸收,只能扩张近段小肠,远段小肠因萎陷而显示不佳。近年来采用间断口服等渗甘露醇溶液来充盈小肠取得了良好效果,其优势在于口服后不吸收,很好地充盈扩张肠道,促进肠蠕动,缩短肠管充盈时间,并且可以清洁肠道。

 

1.2检查前准备

 

在检查前8~12h禁食(当天早上空腹),检查前口服泻药,充分清洁肠道。除外急性肠梗阻的患者,检查前约1~1.5h每间隔15~20min口服2.5%等渗甘露醇溶液,约1750~2000ml,以达到完全充盈小肠,只要患者能够耐受,无呕吐、腹胀、腹泻等不适,服用量越多肠道扩张就越满意,诊断率就越高。扫描前5~10min肌注山莨胆碱(654-2)10~20mg,一般选择臀部注射。山莨胆碱(654-2)能起到松弛胃肠道平滑肌,减少肠蠕动、适度扩张肠管和延长有效检查时间的作用。

 

1.3CT与MRI扫描技术

 

1.3.1小肠炎性病变的CT检查技术

 

扫描范围均从膈顶到耻骨联合下缘,患者选取仰卧位,先进行平扫,再行动脉期以及静脉期的两期扫描,必要时做延迟期扫描。增强扫描:患者以3~4ml/s的流率经肘静脉注射1.5ml/kg的非离子型对比剂,可根据患者的耐受及血管的粗细流率可适当减小流率。后期处理在工作站进行多平面重建(multip-planar reformation,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)和容积重建技术(volume rendering technique,VRT)重建。

 

1.3.2小肠炎性病变的MRI检查技术

 

MRE扫描技术:小肠MRE检查前准备同小肠CTE,分段口服2.5%等渗甘露醇溶液约1750~2000ml,充分充盈小肠,肌注山莨菪碱(654-2)10~20mg。常用序列:冠状面呼吸触发脂肪抑制快速恢复快速SE(respiratory-triggered fat-suppressed fast-recovery fast spin-echo sequence,FRFSE)T2WI序列,冠状面真实稳态进动快速成像(fast imaging employing steady state acquisition,FIESTA)序列;屏气脂肪抑制快速扰相梯度回波(fast spoiled gradient echo,FSPGR)平扫及对比增强T1WI序列。增强扫描经肘静脉团注对比剂Gd-DTPA剂量0.1mmol/kg,注射流率为2ml/s,检查中应用多期动态扫描,能更好地显示侧枝血管形成情况、淋巴结数目、肠壁增强程度、肠壁周围脓肿及瘘管等情况,扫描范围同CT一样,从膈顶至耻骨联合。

 

2.正常小肠影像表现

 

小肠肠壁由内到外分别由黏膜层、黏膜下层、固有肌层和浆膜层组成,正常扩张良好的小肠壁厚1~3mm,不超过4mm,表现为肠壁厚薄及密度匀匀。肠腔宽约1~3 cm。空肠可以见到环形鱼肋状或弹簧状肠粘膜。十二指肠球部及降部无环状皱襞,自十二指肠水平部到回肠近段,环状皱襞常见,垂直于肠管长轴,回肠末端环状皱襞不常见。增强后动脉期肠壁均匀强化。肠管外壁光滑,十二指肠与胰腺、肝脏间均有低密度脂肪间隙,小肠肠管间亦有脂肪间隙,肠系膜(血管除外)为脂肪密度,CT为负值

 

3.小肠炎症的CT表现

 

3.1克罗恩病(Crohn's Disease,CD)

 

又称局限性肠炎,病变以回盲部多见,可累及全消化道及呈节段性分布。肠外其他系统表现:骨关节表现为骨质疏松,小关节炎及骶髂关节炎,其他的如脂肪肝、硬化性胆管炎、强直性脊柱炎、呼吸功能异常等。影像学表现为病变处肠管壁增厚(>4mm)、增强后黏膜强化管壁分层、病变分布呈节段性、跳跃性,管腔间断性狭窄、扩张等,出现三段或三段以上病变基本能做出诊断。

 

病变邻近肠腔外可有蜂窝织炎、瘘管、脓肿等形成,病变肠管内侧直小血管的增多,出现“齿梳征”、肠系膜脂肪浑浊等,提示CD处于活动期。早前的研究显示肠壁的增厚和疾病活动度的相关性最高。未增厚的肠壁异常明显强化较肠壁增厚及溃疡等能更敏感发现早期炎性病变。病变肠段周围常可发现所谓的“脂肪晕征”。克罗恩病影像分型可以分为急性炎症型、纤维狭窄型、瘘管窦道及穿孔形成型、修复或再生型。急性炎症型:溃疡,鹅卵石样水肿(纵行或横行溃疡),肠壁明显增厚、水肿(分层、靶征),肠壁痉挛致肠梗阻;纤维狭窄型:肠管狭窄、扩张,由于肠壁纤维化、瘢痕形成所导致的狭窄常不可逆,增强后病变处表现为局部肠管轻度强化或不强化;瘘管窦道及穿孔形成型:克罗恩病患者的肠管溃疡发生在集合淋巴小结处,呈裂隙样延伸,溃疡较深形成窦道,与邻近器官形成瘘管、炎性肿块;修复或再生型:黏膜萎缩再生性息肉肠腔稍变狭窄,无肠壁水肿。

 

3.2狼疮性肠炎

 

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是一种自身免疫性疾病,可累及全身各个系统,肠道是经常受累的部位。其机理由于免疫复合物沉积于胃肠道小血管壁内,导致内膜增生,血栓形成,产生坏死性血管炎,导致肠壁水肿、增厚。累及范围较广泛为其特征。影像学表现:广泛性的胃肠壁增厚,食管、胃、小肠及大肠均可出现肠壁水肿、增厚。由于黏膜下层疏松,水肿最严重,增强后强化减弱或不强化呈低密度,黏膜层及浆肌层因小血管增生、扩张而强化相对或绝对增加呈高密度,与扫描层面垂直的肠壁呈环形的靶征(target sign)。

 

如果黏膜下层和黏膜层均水肿明显呈低密度,肠壁呈高低两层密度的双晕征(double halo),与扫描层面平行的肠壁呈纵行的轨道样。“花边征”提示累及范围广泛,往往达30 cm以上。假性梗阻(intestinal pseudo obstruction,IPO)由于相应肌肉和神经损伤,累及小肠平滑肌导致肠管动力减弱,肠壁张力低下,肠管蠕动功能减弱,肠管扩张、积气、积液,肠壁增厚较轻等麻痹性肠梗阻表现。累及泌尿系引起双侧肾盂、双侧输尿管扩张及膀胱扩张,而未见明显梗阻的病因。肠系膜充血、水肿,由于小血管炎,肠系膜小静脉、毛细血管淤血、出血,小动脉继发性扩张、充血,通常不累及大血管,多层CT冠状面MIP重建图像上呈梳齿样或栅栏样排列。

 

肠系膜肠壁囊样积气症(pneumatosis cystoides intestinal,PCI)是SLE肠炎少见的并发症。病因是肠系膜血管炎及大剂量激素治疗,受累区域与受累肠系膜血管的分布一致。影像表现:增厚的肠壁内可见囊泡样气体密度影(该征象亦可见于小肠梗阻、小肠炎症及缺血,在结缔组织病中以系统性硬化最好发)。慢性期:肠壁柔顺度降低呈“腊肠征”。其他系统表现:多浆膜腔积液,如胸、腹水及心包积液,肠系膜淋巴结肿大等。

 

3.3肠结核(intestinal tuberculosis):

 

多继发于肺结核,常与腹膜结核和肠系膜淋巴结结核并存。影像学表现:以回盲部为中心,广泛累及回肠和升结肠,

 

来源:医学影像学杂志2017年第27卷第5期

 

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