剖宫产瘢痕妊娠的影像学诊断现状

作者：王丽，王芙霞，孙崇启，烟台业达医院特检科

 

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊种植在子宫下段剖宫产瘢痕部位的异位妊娠，属于较少见的异位妊娠。Jurkovie等和Seow等报道的CSP发病率分别为1/1800和1/2216，占前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%，平均发病年龄为（33.4±5.7）岁。我国CSP的发生率为1/1221，占异位妊娠的1.05%，平均发病年龄为31.4岁。CSP发生率升高的原因一方面与剖宫产率的升高有关，也与影像医师诊断水平以及妇产科医师对该病的认识和警惕有关。Timor-Tritsch等认为，早期诊断CSP具有一定的难度。长期以来由于对CSP缺乏认识以及超声医师诊断水平的限制，加之既往瘢痕妊娠的发病相对较少，人们对CSP声像图及分型不甚了解，导致临床医师常将其误诊为宫内妊娠、妊娠流产或宫颈妊娠，误诊率较高。

 

宋玲亦认为CSP不易早期诊断。当诊断不明确时，如盲目行药物流产或清宫手术可导致子宫破裂、大出血等严重并发症，甚至需要切除子宫，直接影响患者生育能力，甚至危及生命。现就CSP的影像学诊断现状予以综述。

 

1.CSP的发病机制

 

目前CSP的发生机制尚不明确，有学者认为与剖宫产手术导致子宫内膜及肌层损伤以及术后瘢痕形成有关。剖宫产导致子宫肌层连续性中断，子宫峡部内膜基底层受到损伤，当切口愈合不良时产生微小憩室。当再次妊娠时，受精卵通过瘢痕处的微小憩室入侵，滋养细胞生长并种植在瘢痕处肌层内，形成CSP。还有学者认为，CSP可能与近年来采用的切口单层无反转连续缝合的手术方式有关，但这种手术方式是否易造成瘢痕缺陷而成为剖宫产术后瘢痕妊娠的原因还有待进一步研究。CSP的发病风险与剖宫产次数及与前次剖宫产间隔时间的关系并不明确，距上次剖宫产4个月至15年的时间之内均可发生CSP。Rotas等发现，发生于第1次剖宫产后的CSP占52%，发生于第2次剖宫产后的CSP占36%，而发生于3次以上的剖宫产术后的CSP只有12%。

 

2.CSP的诊断

 

2.1临床诊断

 

CSP不同于其他部位的异位妊娠，其子宫颈形态正常，子宫峡部增大，有或无不规则阴道流血，大部分患者的症状隐匿，多在超声检查时偶然发现，偶有轻微腹痛或腹部坠胀感，常不能引起患者及医师的重视。因此，对于有剖宫产手术史者、再次妊娠阴道流血者，应给予足够重视，警惕CSP的发生。

 

2.2影像学诊断

 

超声是目前诊断CSP的首选方法。1997年，Godin等最早提出了CSP的超声诊断标准，使人们对瘢痕妊娠有了新的认识。2007年，Ash等提出了超声诊断CSP的标准：①宫腔内未见妊娠囊；②宫颈管清晰可见，未见妊娠囊；③妊娠囊位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处，有或无原始心管搏动；④妊娠囊与膀胱之间的子宫前壁下段肌层薄弱或连续性中断；⑤彩色多普勒血流显示在妊娠囊周边探及环状滋养层血流信号，脉冲多普勒呈高速（峰值流速＞20 cm/s）低阻（搏动指数＜1）血流频谱，与正常宫内早期妊娠血流频谱相似；⑥双侧附件区未探及包块，Douglas腔未见游离积液（CSP破裂情况下除外）。上述各项指标同时存在方可诊断。根据CSP的临床表现和影像学特点，将其分为3种类型，即Ⅰ型：瘢痕处肌层内孕囊型；Ⅱ型：瘢痕处宫腔内孕囊型；Ⅲ型：瘢痕处包块型。瘢痕处肌层内孕囊型为典型的瘢痕妊娠图像，孕囊完全位于子宫峡部瘢痕处肌层内，不突向宫腔内，诊断相对较容易；瘢痕处宫腔内孕囊型表现为孕囊向宫腔生长，瘢痕处包块型表现为子宫前壁下段瘢痕处见囊实性包块。这些不典型表现使CSP的早期诊断困难，往往无法将其与宫颈妊娠、难免流产等相鉴别，误诊率相对较高。

 

2.2.1经腹超声

 

经腹超声是诊断CSP最常用的初步筛查方法，其可以在整体层面上较好地显示妊娠囊在子宫中的位置、与剖宫产瘢痕的关系，全面观察子宫体、宫颈情况，同时也能较清楚地显示双侧附件和盆腔的情况。经腹超声也是最容易发生误漏诊的检查手段，误诊漏诊的原因往往与对本病的警惕性不足有关。此外，经腹超声的分辨率较低，受患者膀胱充盈程度、腹壁厚度、腹壁紧张度、肠管胀气等的影响较大，怀疑存在CSP时，可采用经阴道超声进一步诊断。

 

2.2.2经阴道超声

 

经阴道超声是诊断瘢痕妊娠的首选方法，其灵敏度为84.6%。阴道超声探头频率较高，且更接近盆底器官，避免了肠气干扰和膀胱混响伪像干扰，图像分辨率高于经腹超声，其能够更加清晰地显示子宫峡部剖宫产切口位置的回声特点及妊娠囊内部情况、妊娠囊与子宫峡部、子宫颈及切口位置的关系。在了解妊娠囊周围肌层的血流分布情况方面，经阴道彩色多普勒超声具有较大的优势。用阴道探头适当加压，观察孕囊有无移位以鉴别瘢痕妊娠与先兆流产孕囊位置下移是经阴道超声另一个显著优势。同时，经阴道超声在CSP保守治疗后，对监测孕囊或包块周围滋养层血流信号的改变也比较敏感。由于经阴道超声穿透力较差，聚焦区一般在10 cm以内，远区显示欠清，故很难对整个子宫肌层及子宫周围组织进行全面评价。

 

2.2.3腔内探头经腹超声

 

目前，腔内探头经腹诊断瘢痕妊娠的方法应用较少，腔内探头频率为5～9MHz，比腹部常用探头频率高，因而分辨率高，扫查角度大，视野开阔，同时兼备线阵的浅表探头大面积显示等优点。因此，使用腔内探头经腹超声在剖宫产瘢痕处进行多方位扫查也可获得较清晰的超声图像。黄惠认为阴道探头经腹探查诊断高位输卵管妊娠具有较大的优越性。腔内探头经腹检查并不能取代经腹和经阴道超声诊断瘢痕妊娠，对于怀疑或已经诊断为CSP的患者行经阴道超声的同时，行腔内探头经腹探查是对经阴超声诊断的重要补充，其能够较清晰地显示孕囊种植于子宫肌层的位置以及滋养层血流信号，使测量的孕囊与膀胱间子宫前壁厚度更加准确，可以给临床提供更多的信息。

 

2.2.4三维多普勒超声

 

随着三维多普勒超声的普及，部分学者尝试用其诊断CSP。三维立体图像可以多角度、多层面显示妊娠囊所在位置以及妊娠囊与周围子宫肌层的关系，可以测量妊娠囊体积；另外，多层面视图与表面渲染图像的结合可以更加清晰地显示妊娠囊滋养层的一些微小结构，进一步明确妊娠囊滋养层的解剖。三维立体重建图像的质量主要取决于二维图像，只有二维图像清晰才可能得到较清晰的三维图像；孕囊型CSP经阴道二维超声与三维超声的诊断率基本一致，而在包块型或混合型CSP中，经阴道三维超声较二维超声有明显优势。三维超声是在二维超声的基础上进行三维数据采集，获得X、Y、Z三个轴平面，其能够多角度分析瘢痕处肌层与孕囊或包块的关系，弥补了二维超声声像图所不能实现的病灶间的空间构象，避免X平面显示病灶距离瘢痕处较远，而Y、Z平面却显示孕囊距离瘢痕处较近的情况，减少漏诊。此外，还可以利用彩色血流的三维成像，清晰显示血流的来源和分布情况，也可以多平面地显示病灶周边的血流情况，从而间接反映孕囊着床深度，提高诊断率。虽然二维结合三维超声可以提高诊断率，但三维超声图像质量的好坏有赖于二维超声图像采集，而且三维图像受患者呼吸等的影响，可产生图像失真和伪像。经阴道三维超声相对经腹三维超声，更容易获取清晰的图像。

 

2.2.5磁共振成像

 

目前，磁共振成像对CSP的诊断价值也逐渐被认可。磁共振成像具有很好的软组织分辨率，可提高空间分辨率，并实现多平面成像。同时，磁共振成像可以监测妊娠囊或包块的体积，帮助评价保守治疗的疗效。另外，磁共振成像对妊娠囊滋养层血流非常敏感，能检测到妊娠囊的特异征象———包块内部血流的树枝状结构。超声诊断存在疑问时，磁共振成像是很好的确诊手段。在邵华江等的研究中，有6例患者经阴道超声不能确诊，通过磁共振成像明确诊断。另外，磁共振成像对胎盘边缘的显示更清晰，对CSP合并胎盘植入、胎盘粘连时有助于治疗方案的选择以及治疗期间的监测。磁共振成像也具有一定的局限性。患者身上安有心脏起搏器、人工心脏瓣膜、宫腔节育环或癫痫患者、幽闭恐惧症患者都无法进行磁共振成像检查。同时，因磁共振成像检查费用较高、不易操作，目前只是作为超声诊断存在疑问或进一步明确诊断时的补充手段。

 

2.2.6影像学诊断手段的联合应用

 

以上影像学检查手段各有局限性，又各有优势，多种诊断方式的联合应用可以提高CSP的诊断率、降低误诊率，为临床治疗提供更多信息和依据。超声作为首选的检查方法，Maymon等和Armstrong等均推荐联合应用经阴道和腹部超声以减少CSP误诊，并获得CSP更多细节及周围情况；钱鹭葵和陈文龙和谈凌云的研究证实，经阴和经腹超声联合检查的检出率为87%～97%，显著高于单独应用，其有效降低了误诊率。对于临床疑似病例或确诊为CSP者，同时行阴道探头和经腹探查能够给临床提供更多的信息，可以更准确地测量子宫前壁肌层厚度，有利于对拟行清宫术或手术治疗的患者进行术前评估。

 

姜梅等认为，磁共振成像诊断CSP的正确率高于超声检查，但磁共振成像也有局限性，因此并不能代替超声检查，如果超声检查高度怀疑为瘢痕妊娠CSP者，可进行磁共振成像检查，以提高诊断正确率。

 

3.小结

 

CSP虽为少见的异位妊娠类型，但可导致严重的并发症，因此应当给予足够的重视。对于有剖宫产史的孕妇应采用经腹、经阴、腔内探头经腹探查、三维超声、磁共振检查等方法对CSP进行筛查，能够有效避免误诊、漏诊，避免任其发展或直接清宫而造成的子宫大出血、子宫破裂等危及患者生命的严重并发症，因此，准确、及时诊断瘢痕妊娠，是保留患者生育功能及保证生命健康的重要措施。另外，还能动态观察瘢痕妊娠治疗效果及保守治疗时病灶变化，因此各种影像学检查方法在瘢痕妊娠的诊断、治疗中起着非常重要的作用。

 

来源：医学综述2017年5月第23卷第9期