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妊娠遇到哮喘,该不该用药?如何用?

哮喘是妊娠期最常见的慢性疾病,并影响8.8%的妊娠期女性。当哮喘女性怀孕时,大多数患者肺功能未下降,很多实际上哮喘是改善的。有30%-40%的哮喘患者在妊娠期会恶化,但是,虽然一些线索有助于识别高危患者,但不太可能预测哪些患者并且会恶化。因为哮喘控制较佳的患者一些小的并发症的风险增加,并且,哮喘控制不佳与更大的风险相关,因此,对妊娠期哮喘女性进行密切监测与管理是至关重要的。

哮喘女性怀孕后,胎儿早产、胎儿宫内生长受限、妊娠高血压和先兆子痫等合并症的风险都会增加。女性在怀孕前一年有哮喘发作史,发生早产的风险更高。其后代罹患不良疾病的风险也更高,包括先天性畸形,特别是神经系统、呼吸系统、消化系统和呼吸系统疾病。

哪些人群会恶化?

当然,有更严重哮喘或症状控制不良的患者在妊娠期间哮喘恶化的风险最高。例如,严重基线哮喘与发作风险增加相关,妊娠期首次哮喘恶化可能预示着妊娠后期的哮喘恶化。女性胎儿与哮喘恶化风险增加似乎也有较小的相关性。过敏性女性在妊娠期间暴露于过敏原中可能有更多的哮喘症状,妊娠期女性可能对香烟烟雾,烟雾,或冷空气等其他暴露物更加敏感。肥胖是妊娠期间哮喘恶化的风险因素,还有社会经济地位,年龄,未婚状态,当然还有吸烟。

虽然妊娠会导致一些细胞介导的免疫抑制,大多数妊娠期女性通常会对感染做出反应。妊娠期女性可能对感染更加敏感。总之,患有哮喘的妊娠期女性可能会因为各种各样的原因导致呼吸功能恶化,临床医生和患者必须密切配合,为哮喘控制提供最佳的环境。

评估

因为妊娠本身可以引起呼吸困难,这种状态可能会使以前隐匿性的肺,心脏,或血液系统疾病明显。呼吸困难的鉴别诊断在妊娠期间比较漫长,并且,因为妊娠期间60% - 70%的女性有呼吸困难,确定是否是哮喘的原因比较困难。因此,临床医师应定期监测哮喘患者,采用主观和客观方法检测肺功能指标。肺活量、最大呼气流速(PEFR),和标准化的调查问卷是对患者的哮喘控制是很有价值的方法,再加上详尽的病史和身体检查,可以帮助防止过高或过低估计患者的肺功能。

肺量测定在这一类人群中特别有帮助,因为显示气道阻塞至少对于讨论诊断为哮喘控制不佳尚有回旋的余地,而呼吸困难肺活量正常的女性可能是其他原因导致的。与肺量测定相比,PEFR测量肺功能准确性较低,但它可以帮助一些患者,特别是那些对自身症状自知较少的患者。问卷调查,如哮喘治疗评估问卷,哮喘控制测试和哮喘控制问卷调查,也可以帮助患者量化自身的症状。

妊娠合并哮喘的患者应至少每4周评估一次肺功能,症状恶化时应迅速就医。哮喘患者药物治疗方案的任何变化,不论怀孕与否,哮喘患者任何药物治疗方案的变化均应在2-6周内进行评价,包括肺量测定。

PEFR可帮助监测哮喘症状。


哮喘药物和妊娠

哮喘患者妊娠期,通常会停止使用哮喘药物或减少哮喘药物,尤其是吸入糖皮质激素(ICS),这可能与患者对ICS的消极认识相关。这一现象已与婴儿低出生体重和长度有关。另外,妊娠合并哮喘经常被治疗不足,这一现象可能是由于医生缺乏对这一弱势群体的治疗安全信心。由于这些原因,哮喘控制较佳的患者怀孕后,应鼓励她们继续药物治疗方案,而不是减少或撤销哮喘药物。

虽然避免接触致畸物质是极其重要的,但大量的研究显示,“哮喘的影响,尤其是对哮喘控制不佳,不良妊娠结局的风险更高于哮喘药物的影响”;因此,在妊娠期对哮喘进行积极的管理是必要的。美国妇产科学会(ACOG)指南建议,在怀孕期间的药物治疗是使用最低量药物控制哮喘症状,防止产妇缺氧发作,从而保持胎儿有足够的氧的阶梯式方法。美国卫生和人类服务部也发布了针对这类人群的指南,支持ACOG指南,也建议对患者肺功能进行定期评估,控制恶化因素,和对患者进行教育。

治疗方案应对每个母亲有个体化,临床医生应滴定和添加药物以将哮喘患者症状控制最佳。若哮喘患者在数月内得到较好的控制,医生可以选择仔细尝试开始新的药物治疗方案,但是,通常来说,直到分娩后比较可取。

以下是妊娠期哮喘控制常用药物,遵循目前指南。

短效β2受体激动剂

吸入性短效β2受体激动剂(SABA)是治疗妊娠期轻度间歇性哮喘的一线用药,也被推荐用于不同严重程度哮喘急性发作的抢救治疗。

SABA通过刺激气道中的β2 -受体发挥其治疗作用,引起引起平滑肌松弛和支气管扩张。SABA的许多不良反应与交感神经兴奋性相关,并且包括震颤、神经质、头晕、心悸、心动过速、头痛、咽喉肿痛、咳嗽。由于SABA起效快(5–15 min)和持续时间短(3–6小时),他们通常作为抢救药物。

SABAs 是妊娠C类药物;然而,近期的研究评估其在妊娠期间的用药安全性显示,妊娠期使用SABAs 缓解哮喘似乎是安全的。这是由ACOG以及国家心脏、肺和血液研究所定位的。大多数研究发现,早期使用SABAs (当器官形成时)与婴儿低出生体重、胎龄低、或严重的先天性畸形无相关性。

虽然一些研究表明使用SABAs 和心脏畸形、唇裂、腹裂相关,当这些研究缺乏说服力,因为这些研究没有报告母亲的哮喘控制或考虑疾病的严重程度,这都是已知的不良围产期结局的危险因素。

沙丁胺醇被推荐可用于妊娠期哮喘患者的SABA药物。女性应该被告知要一直使用这种药物作为治疗轻、中度哮喘症状的快速缓解用药,如咳嗽、胸闷、呼吸困难、喘息、或PEFR降低20%。孕妇有上述症状时,应被指导使用2–6喷沙丁胺醇,间隔为20分钟,最多为2个剂量,若症状未缓解或胎儿活动减少时,应就医。若每周至少2天或每月至少2晚存在症状,应考虑有持续性哮喘,除按需使用SABA外,还应增加其他治疗,以预防急性加重。

ICS

对于持续性哮喘的妊娠患者,ICS被示为一线控制药物。持续使用ICS与改善哮喘症状评分、降低恶化率、降低症状频率相关。ICS比其他任何长期控制药物更有效,因而其对妊娠女性的哮喘管理至关重要。ICS通过对许多炎症细胞产生抑制作用,从而控制哮喘的炎症,作用范围可从24小时到2周。

这些药物必须持续有效,并可能需要长达2周才能达到充分的获益。最常见的副作用是口腔念珠菌病。患者每次吸入ICS后,要使用漱口水以预防念珠菌感染。ICS的全身性影响一般只与长期高剂量使用相关。由于各种不同ICS的各种药效,何谓低,中,或高剂量将取决于所使用的药物。

ICS是妊娠C类药物,但在妊娠期间使用低或中等剂量,一般认为是安全的。低剂量的ICS用于轻度持续性哮喘合并妊娠。如果使用低剂量ICS症状控制不佳,可选择使用中等剂量ICS或低剂量的ICS /长效β2-受体激动剂(LABA)联合使用,后续将讨论。

虽然低和中等剂量ICS似乎是安全的,但系统的研究报告发现,与使用小剂量ICS相比,妊娠期使用高剂量的ICS和先天性畸形之间的相关性更强;然而,使用大剂量的ICS患者可能有更严重的哮喘。

最近的研究显示,妊娠期使用氟替卡松和布地奈德对于早产儿患病率,胎龄低或婴儿低出生体重无差异,这将继续支持指南建议。

白三烯受体拮抗剂

白三烯受体拮抗剂(LTRAs),如孟鲁司特、扎鲁司特,是轻度持续性哮喘的另一种维持用药,使用时,应采取一致的最大获益。LTRAs可阻断受体上的白三烯,而白三烯可引起气道水肿平滑肌收缩和炎症,产生哮喘。LTRAs的副反应包括头痛、腹痛、湿疹、喉炎、口腔疼痛、头晕。

LTRAs是妊娠B类药物,但关于LTRAs的少量研究显示,这些药物很少单药治疗哮喘。妊娠期使用孟鲁司特的研究显示,其与流产或胎儿死亡率增加无相关性。

比较孕妇使用SABA  vs SABA+LTRA的研究显示,LTRA的使用与早产、低Apgar评分、胎儿生长发育、先兆子痫或流产无相关性。还应当指出的是,使用LTRAs组的胎儿出生体重略低,虽然这在哮喘严重程度控制后并不显著。另外,可观察到LTRA组先天性畸形的患病率较高(5.9% vs 3% - 4%在美国总人口),但这并没有得到完全解释,因为没有先天性畸形的模型类型。

ICS + LABA

LABA应从低剂量ICS逐步增加,或使用中等剂量ICS控制不佳时,并且优于茶碱或LTRA已经作为一种控制药物。 LABAs与SABAs有相同的作用机制和副作用,但作用时间更长,半衰期范围从5.5至10小时。LABAs不应用于治疗哮喘患者除非患者同时使用ICS。

ICS + LABA是妊娠C类药物,其是否应用于妊娠合并哮喘一直争论不休。安全性研究结果结果不一致。因此ICS + LABA联合使用并不是优选。因此,如果选择使用ICS + LABA时,应适当。

口服糖皮质激素

口服糖皮质激素(OCS)是用于哮喘急性发作治疗或前面提到的方案无法控制时使用的药物,只能用于与其他药物联合使用。OCS是激素受体激动剂,用于抑制炎症过程。常见的副作用包括钠和液体潴留,高血糖,血压升高,头痛。

OCS是妊娠C类,许多研究已经指出,与其使用相关的副作用增加。对个别患者而言,这些风险应仔细权衡;然而,因为众所周知,严重的控制不佳的哮喘也对胎儿带来了重大的风险,OCS的使用在某些情况下是必要的。
OCS已与早产风险增加,低出生体重,和先兆子痫显著相关。因为这些已知的风险,选择处方OCS时,应对告知患者OCS使用风险和哮喘无法控制时的风险。当OCS必须使用,治疗剂量和疗程应尽可能降低,临床医生应该密切随访患者。

编译自:The Pregnant Patient With Asthma.Medscape.2016

 

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