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代华平教授:特发性肺纤维化的咳嗽问题丨CTS2017

由中华医学会、中华医学会呼吸病学分会主办的中华医学会呼吸病学年会-2017(第十八次全国呼吸病学学术会议)(CTS)于2017年9月21-24日在福建省福州市海峡国际会展中心召开。会议期间,中日医院呼吸与危重症医学科主任代华平教授就《特发性肺纤维化的咳嗽问题》进行了精彩报告。



特发性肺纤维化是慢性、进行性纤维化间质性肺炎,仅发生于肺。病因不明,主要发生于老年。肺组织病理学/HRCT是UIP型表现。表现进行性加重的呼吸困难和肺功能恶化,预后很差。


IPF的主要临床问题



IPF的治疗——基于循证医学的治疗



IPF的综合治疗


▲  以疾病为中心的处理:药物治疗、非药物治疗、合并症/并发症治疗、预防。

▲  病人教育与自理:相关知识、康复计划。

▲  以症状为中心的治疗:呼吸困难、咳嗽、乏力不适、抑郁焦虑。

IFP的咳嗽特点

约73%~86%的IPF患者存在刺激性干咳。多为持续性,以日间为著。咳嗽可以是首发症状。与肺功能、影像严重程度无相关。严重影响生活质量。传统止咳药物疗效欠佳。

IPF咳嗽发生机制

1. IPF咳嗽敏感性增强

IPF患者对吸入辣椒素C2反应及C5反应皆增强。C2:60秒内引起至少2次咳嗽的吸入物浓度,C5:60秒内引起至少5次咳嗽的吸入物浓度。慢性咳嗽患者呼吸道神经纤维上辣椒素的受体(TRPV-1)表达是健康人的5倍。增强的敏感性主要发生在外周肺组织。

2. 肺组织机械变形

肺间质纤维化导致外周气道结构性改变,引起气道神经支配改变,引起机械性咳嗽敏感性增加和感受器暴露增加,最终导致咳嗽增加。

胸壁机械振动可在约85%IPF患者中引发咳嗽,在无肺部基础疾病的健康人仅17%。刺激肺基底部更易出现C2咳嗽反应。振动甚至咳嗽本身可诱导咳嗽的起始和增强,产生咳嗽正反馈效应。

3. 合并症相关咳嗽

54%ILD伴慢性咳嗽患者合并慢性咳嗽的其他疾病。

GERD是引起慢性慢性咳嗽的常见原因。GERD是IPF常见的合并症,也是其发展的危险因素。高达87%IPF患者存在酸反流,以无症状酸反流为主。非酸反流亦同时存在。胃食管反流物(胆盐/胰酶/胃酸)吸入造成呼吸道上皮损伤,导致气道慢性炎症改变。


2/3 IPF患者多有吸烟史。诊断IPF源性咳嗽应当除外其他可能原因引起的咳嗽。


IPF的治疗目的

减轻症状,改善生活质量。延缓疾病进展,预防急性加重从而降低死亡风险。延长生存期。

IPF的治疗推荐

▲  非药物治疗:包括戒烟、氧疗、(酌情、无创)机械通气、肺康复、肺移植。

▲  药物治疗:
    - 可以酌情使用的药物有:吡非尼酮、尼达尼布(国内处方在等待批准中)、抑酸制剂、N-乙酰半胱氨酸(NAC)
    - 不推荐使用的药物有:Pred+Aza+NAC、华法林等。

▲  急性加重:可以酌情应用大剂量激素
▲  姑息治疗:对症(咳嗽等)治疗、合并症治疗等对于减轻患者症状,改善生活质量也很重要。

α-干扰素对咳嗽影响:小剂量α-干扰素口服对IPF治疗作用的研究发现,几乎所有(5/6)伴有咳嗽症状的IPF患者在治疗开始后的第2~4周便有效缓解了咳嗽症状。

抗纤维化药物对咳嗽的影响:对IPF治疗作用的研究发现,吡非尼酮、尼达尼布可以缓解咳嗽症状。

短期应用沙利度胺可改善IPF咳嗽症状。

合并症的治疗

GERD,慢阻肺,上气道咳嗽综合征,气道高反应,嗜酸性支气管炎等合并症的治疗可以减轻咳嗽等,改善生活质量。

小结

▲ IPF咳嗽常见,多为干咳。
▲ 咳嗽产生于疾病本身、合并症。
▲ 治疗方法包括原发病治疗,合并症治疗,对症治疗。
▲ 减轻病人痛苦,改善生活质量。

 

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