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四问四答:骨髓移植后肾损伤

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近日,AJIKD最新一期发布了一则有关骨髓移植急性肾损伤、肾病范围蛋白尿的小测试,一起了解一下吧。


病例资料


患者,男,67岁,高血压,急性髓性白血病(AML),高剂量阿糖胞苷治疗后完全缓解。白消安、氟达拉滨减量后,行异体外周血干细胞移植。


移植术后除出现粘膜炎以外,无其他显著异常。使用他克莫司、甲氨蝶呤防治移植物抗宿主病(GVHD)。移植后3个月骨髓活检显示AML阴性,逐渐减少免疫抑制用量至停药。移植后8个月,患者出现不明原因的肝功能急剧恶化和乳酸脱氢酶升高。经颈静脉肝活检显示轻度肝脏GVHD。给予全量他克莫司、霉酚酸酯和糖皮质激素治疗。4个月后,霉酚酸酯逐渐减量至停药,他克莫司用药亦减量。移植后14个月,停用他克莫司。


移植后18个月,患者出现进行性四肢和面部水肿。体格检查显示,除四肢和面部水肿外,无其他显著异常。血肌酐为1.73 mg/dl(估计肾小球滤过率:42 ml/min/1.73 m2)。


基线肌酐水平为0.83 mg/dl(估计肾小球滤过率:98.5 ml/min/1.73 m2);血红蛋白为11.4 g/dl;血小板计数为155×103μl。尿液分析显示尿隐血和蛋白尿(3+)。24小时尿蛋白排泄量为26.1 g。胆固醇394 mg/dl,甘油三酯 381 mg/dl,高密度脂蛋白胆固醇36 mg/dl,低密度脂蛋白胆固醇282 mg/dl。血清白蛋白1.8 g/dl。肾超声显示肾脏大小和回声正常。肾活检结果见下图:


图1(A,C,D)HE染色(放大倍数×400);(B)PAS染色(放大倍数×400);(E) 电镜(放大倍数×3,900;标度长度:2μm)


造血干细胞移植后肾损伤的原因?


骨髓移植后急性肾损伤(AKI)的发生率从10%到50%不等, 定义为移植后100天内基线血肌酐浓度增倍,符合AKI网络分类AKI 2期。造血干细胞移植患者易患AKI的危险因素包括:GVHD(如本例患者),肝窦阻塞综合征,钙调磷酸酶抑制剂毒性,血栓微血管病变,放疗肾毒性和病毒感染(如BK病毒和腺病毒)。与AKI死亡率增加相关的两个因素是:早发性肾功能降低(一般在前30天内)和需要透析。


造血干细胞移植后肾病综合征的原因?


造血干细胞移植后肾病综合征的发病率为0.4%-6%,一般在移植后6-12个月发生,多数患者合并GVHD,尤其是免疫抑制减量时。最常见的组织学表现为膜性肾病和微小病变(MCD);部分患者也可表现为膜增生性肾小球肾炎,局灶节段性肾小球硬化和IgA肾病。


根据肾活检结果,该患者病理诊断是什么?


肾活检可见肾病综合征和AKI相关性病理改变。肾小球光镜下外观正常(图1A和B),免疫荧光阴性,电镜下可见弥漫性足突融合,未见致密物沉积(图1E),符合MCD病理改变。此外,肾小管间质还可见大量肾小管细胞损伤,肾小管上皮细胞分列杂乱、脱落、凋亡(图1C,箭头);以及间质、肾小管炎(图1D)。


该患者该如何治疗?


该患者诊断为GVHD相关性肾损害,表现为MCD和急性肾小管损伤。给予大剂量静脉注射袢利尿剂、限盐限水和高剂量糖皮质激素治疗(甲泼尼龙 500 mg/d,分3次服用,然后口服泼尼松 1 mg/kg/d)。损伤期延长,持续10天后血肌酐达到峰值3.68 mg/dl。血肌酐显著降低(0.96 mg/dl)时,给予他克莫司 1 mg,2次/d。肾病综合征得以治愈,24小时尿蛋白排泄量降至279.68 mg/d,继续给予小剂量泼尼松和他克莫司维持治疗。


信源:Acute Kidney Injury and Nephrotic-Range Proteinuria in a Patient 18 Months After Bone Marrow Transplantation .AJKD.2017;70(4):A12-A15.

 

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