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I、Ⅱ型心肾综合征的诊治进展

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罹患严重心脏疾病的患者大多存在心肾共病现象,并交互影响。近年来,强调心功能和肾功能损害共存及其交互作用的心肾综合征(CRS)概念逐渐受到重视。


心肾综合征分型


2008年,学者根据CRS不同的临床表现、病理生理学和诊疗等,将CRS分为5个亚型(见下表)。



传统CRS分型是简单以初始受损器官(心或肾),以及病情持续时间(快或慢)来划分的,但初始受损器官很多时候难以辨别,给临床治疗带来困难。因此,近年又提出一种CRS新分型,共分7型,这是一种功能性分型,名称直接与治疗相对应,显得简单直接(见下表)。如血流动力学型,无论由心脏或肾脏引起,治疗重点都是通过容量控制、强心药物等维持血流动力学稳定。



生物标志物


寻找比Scr更为敏感的肾损伤生物标志物,是实现早期干预、提高疗效的关键。现已发现20余种有价值的标志物,心肾综合征常用生物标志物见下表。


NGAL:中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白;NAG:N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶;KIM-1:肾损伤分子-1;BNP:B型钠尿肽;TIMP-2:金属蛋白酶组织抑制因子2;IGFBP7:胰岛素样生长因子结合蛋白7;CNP:C型钠尿肽


治疗进展


对于I、Ⅱ型CRS,首要还是对心脏原发疾病的治疗,包括积极去除导致心脏损伤和心力衰竭进展的诱因、控制冠心病相关危险因素、控制血压、限水限盐和药物治疗。其次是肾脏支持,必须加强对肾脏的保护,避免使用肾毒性药物,保持充足的肾脏灌注压等。


药物治疗


襻利尿剂


襻利尿剂是CRS一线用药,包括呋塞米、托拉塞米、丁尿胺等,但剂量和给药频次并无统一定论。由于低心排限制了药物传送到肾脏,加上RAAS和交感神经系统的激活增加了肾脏对钠的重吸收、消化道脏器的水肿等,也会延迟口服利尿剂的吸收,因此利尿剂在ADHF患者中的使用较难把握。有经验的临床医师会选择短期静脉用药(3-12 d),用量是口服剂量的2-2.5倍(40-2000 mg/d)。但大剂量利尿剂通常带来较多不良反应。此外,关于持续滴注还是间隔弹丸注射仍难以定论,持续滴注可能利尿效果略好,但并未显示出更好的硬终点,初始的弹丸注射往往用来判断患者对利尿剂的反应。


心肾综合征常用药物及不良反应


正性肌力药


出于安全性考虑,正性肌力药在ADHF中的使用并不十分推荐,一般有低心排综合征者可短期应用多巴胺。低剂量或被称为“肾脏剂量”的多巴胺是否有用向来处于争议中。由于DHF常伴有低心排综合征,多巴胺在5-10 μg/kg/min能增加心排量,维持灌注,尤其适用于有严重收缩功能障碍或低收缩压的患者,还是比较得到认可的。左西孟旦是一种钙离子增敏剂,不仅有正性肌力作用,还有扩张血管作用,能缓解ADHF患者临床症状,也能增加肾脏血流和eGFR;并且相比多巴胺,左西孟旦能更好地改善血流动力学,降低BNP。


血管扩张剂


奈西立肽是一种具有血管扩张作用的重组人BNP,对ADHF患者小剂量使用(0.005 μg/kg/min)能增加尿量、保护肾功能。


非药物治疗


血流动力学和液体治疗


心衰治疗时大量利尿剂、血管扩张剂、超滤等很可能引发短暂的低血压,与心衰患者肾功能减退有很大关联。目前认为,预防AKI的理想平均动脉压为65-75 mmHg,低于65 mmHg可使肾脏自动调节机制失灵;既往合并高血压的患者则可能需要更高的血压(75-85 mmHg)。


心衰患者应严格限制水钠,无明显低血容量因素者,入液量宜在1.5-2.0 L/d,并保持每日出入量负平衡约500 ml,同时限制钠摄入1.5-2.0 g/d。此外,如需扩容,为减少肾损伤,建议对存在AKI风险或合并AKI患者尽量使用等张晶体溶液,减少应用胶体溶液,尤其羟乙基淀粉增加AKI的发病率,目前已不推荐使用。近来的研究表明高氯溶液(0.9%生理盐水等)较限氯溶液增加AKI发生率和肾脏替代治疗使用率,因此平衡晶体液可能是扩容的更优选择。


肾脏替代治疗(RRT)


改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南提出,对于心衰患者的治疗,不仅限于超滤,其他RRT模式也应用于防治一些威胁生命的急症,如尿毒症毒素并发症(心包炎、脑病)、高钾、严重酸中毒、容量过负荷等,其作用不仅是控制容量,也控制溶质、稳定内环境。


目标导向的精准肾脏替代治疗靶目标值


来源:I、Ⅱ型心肾综合征的诊治进展.中华肾脏病杂志.2017年7月第33卷第7期

 

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