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李远方医生:高龄老年人的降压策略

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9月23号,2017中国高血压年会在上海世贸展馆召开。在本次会议的老年高血压论坛中,来自复旦大学附属中山医院心内科的李远方医生以“高龄老年人降压策略”为题做了精彩报告。  


一、高龄老人高血压特点


我国80岁以上高龄老人正在以每年5%的速度增长,2020年会达到3067万,中国正在步入老龄化社会。在这类人群中,70%-90%存在高血压,高血压是危害高龄人群健康的重大公共卫生问题,因为高血压会明显增加这类患者的脑卒中及冠心病死亡风险。高龄高血压患者往往具有以下特点:


◈ 收缩压升高为主

◈ 脉压差增大

◈ 昼夜节律异常

◈ 血压波动大

◈ 白大衣高血压

◈ 假性高血压

◈ 继发性高血压不少见

◈ 合并症多,靶器官损害重


二、主要临床研究


高龄高血压相关的研究有很多,比如2010年之前有INDANA荟萃分析、SCOPE研究亚组分析、HYVET研究等,近期的高龄高血压研究有PARTAGE、SPRINT、SPS3、ACCORD、JATOS、INVEST亚组分析等研究。


这些研究没有得出一致性的结论,而且存在诸多的局限性,比如:①研究人群年龄偏轻;②排除了虚弱和多种合并症的患者,无法代表真实世界的患者;③绝大多数来自中重度高血压,初始治疗值>160 mmHg,达到目标值也>140 mmHg;④亚组分析提示受试者心脏事件获益不明确,仅卒中风险略有降低。


由此可见,高龄高血压患者治疗还存在诸多的不确定因素,比如虚弱高龄老人能否从降压治疗获益?如果能,获益是否与不虚弱的人相同?开始治疗的阈值是否应该比指南推荐更高?为获益最大,减少风险,降压目标应该为多少?这些问题都有待更多研究去解答。


三、目前指南和共识


2016年美国医师协会(ACP)高血压指南对60岁以上人群的降压推荐入下:



欧洲高血压协会(ESH)的2016年高龄老人(≥80岁)降压的专家共识推荐如下:



ESH特别指出对于需护理老人的注意事项:①精确评估功能状态、认知状态,对预后的估计;②关注多重用药;③识别和纠正可能导致血压过度下降的因素,例如容量不足、营养不良及合并症治疗;④快速分级,认知状态;⑤起始谨慎,经常检查。


高龄老人降压应限于一般状况良好、至少II级高血压的老人;轻度高血压患者能否从降压治疗获益证据不足,需要更多的研究。用药应考虑到合并症,来决定药物种类和强度;严重合并症或虚弱者应减量或停药。


2016年中国专家共识推荐的高龄老年人降压目标为<150/90 mmHg,但不应低于130/60 mmHg,管理流程如下:


图1 中国专家共识推荐的高龄老人血压管理流程


中国专家共识的优点在于高限足够积极、低限足够谨慎、降压药物提出具体建议,而且强调了综合评估和综合治疗。


四、关于风险的警示


高龄老人降压前必须考虑治疗的风险和获益,具体如下:


◈ 体位性低血压加重,多重用药联合治疗带来的并发症,可能造成摔倒和骨折的风险增加;

◈ 肾功能恶化,较低的血压目标值可能与肾功能恶化有关;

◈ 减少认知障碍或痴呆?降压药是否能减少认知障碍和/或痴呆存在争议。


国内研究显示,现有的降压药种类有很多,但是高血压的患者血压控制并不好。此外,ESH也指出了联合用药的危险性,比如高龄者保持血压的自稳态机制减退;药物间不良反应对合并症的影响;多种药物不易保持依从性。


更多精彩内容>>>2017中国高血压年会专题

 

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