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钟萍教授:β阻滞剂在高血压治疗中的争议及再评价

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9月23号,在2017年中国高血压年会上,来自四川省医学科学院、四川省人民医院老年心内科的钟萍教授以“β阻滞剂在高血压治疗中的争议及再评价”为题做了精彩报告。


20世纪70年代,苏格兰药理学家James Black发明药物丙奈洛尔,提出B受体阻滞剂的概念,救治了无数心血管病患者。β阻剂的发现在心血管药物治疗领域具有“里程碑”式的意义。最初β阻剂是被用于心绞痛的治疗,1964年开始被用于高血压治疗。1978年,WHO推荐此类药物作为第一阶梯的降压药物,此后β阻剂一直都被各国指南作为一线降压药。直到2006年,NICE指南不再推荐β阻剂作为高血压的首选治疗药物,2014年的美国JNC8指南也降低了β阻剂在降压治疗中的地位。2013年的ESH/ESC指南推荐,起始单药治疗可自由选择降压药,无优先排序。而在2010年中国高血压防治指南的推荐中,单药及联合用药的治疗选择中均涉及了β阻剂。


β阻剂是否属于优选降压药


在已经确定的人体肾上腺素能受体蛋白中,β1能够调节心率、收缩力增加,β2能够调节骨骼肌内小动脉的扩张和支气管扩张。许多药物的作用机制取决于它们在这些受体中的选择作用和表达作用。很多研究数据显示,各剂量β阻剂能够有效的降低血压。β阻剂可能的降压机制包括:


◈ 减慢心率+降低心肌收缩力,降低心输出量

◈ 中枢神经系统作用,减少交感输出

◈ 抑制肾素释放,减少血管紧张素II

◈ 阻滞突触前膜上β受体,减少NA的释放

◈ 重建压力感受器的敏感性

◈ 减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用

◈ 增加血管组织中前列环素等舒血管物质水平


β阻剂能否减少高血压患者的心血管风险


1988年的MAPHY研究显示,美托洛尔与利尿剂相比降低了22%的总死亡风险;美托洛尔组冠脉事件风险较利尿剂组降低24%,但是两组的卒中事件无明显差别;此外,该研究还发现美托洛尔显著降低了高血压患者的心源性猝死风险。后续的研究数据显示,β阻剂还可以降低心梗后死亡率、高血压伴冠心病患者全因死亡率以及心梗后心律失常患者的死亡率。


直到2003年,BPLTTC研究结果显示,β阻剂降低主要心血管事件风险的程度与其他类型降压药相当。


β阻剂有异质性吗?


2009年发布于《BMJ》的高血压研究荟萃分析显示,β阻剂和其他药物相比会增加卒中风险;2007年来自Cochrane数据库的结论则显示,β阻剂与安慰剂相比能够降低卒中发生率。此外,公布于《柳叶刀》、《循环》等杂志的数据显示,与其他药物相比,阿替洛尔在高血压患者治疗中预防卒中发生的作用较弱。


β阻剂主要分为高度心脏选择性、非心脏选择性和兼有α受体阻滞作用的β阻剂,这三种类型的主要差异是心脏选择性、脂溶性和内在拟交感活性,这些差异可表达为死亡率的高低。2007年AHA治疗高血压防治缺血性心脏病的声明也指出,ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性;同样明确的是,β阻剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大。β1受体阻滞是β阻剂发挥治疗作用的关键。


2010年中国高血压指南指出,β阻剂需要应用于最合适的人群才能起到最良好的疗效。β阻剂尤其适用于以下患者:



需要β阻剂心脏保护的高血压人群:


◈ 合并冠心病或心梗的患者

◈ 合并快速心律失常或房颤的患者

◈ 高交感活性的高血压患者

◈ 隐蔽性体力和运动应激性高血压患者

◈ 超负荷工作、事业繁重、精神压力大和焦虑患者


总结


在漫长的医疗实践中,对β阻剂的使用积累了丰富的临床经验,大量的循证医学证据支持β阻剂是高血压治疗的优选药物。每种药物都有其适应证和禁忌证,必须充分了解β阻剂的特点,不同种类β阻剂的药理作用有其共性,也有个性。应在循证医学总原则的指导下,根据患者的实际情况,个体化、安全、有效的使用β阻剂。


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