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刘蔚教授:老年高血压患者的心血管风险管理策略

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9月23号,2017年中国高血压年会在上海召开。在本次大会的老年高血压论坛中,来自北京医院的刘蔚教授以“老年高血压患者的心血管风险管理策略”为题做了精彩报告。


1.老年高血压的定义


1999年WHO/ISH高血压指南规定,年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg;若收缩压≥140 mmHg且舒张压≤90 mmHg,则定义为老年单纯收缩期高血压。2010年中国高血压防治指南将年龄改为≥65岁。


老年高血压的临床特点


◈ 发病率和患病率高

◈ 治疗率低、达标率低

◈ 收缩压升高为主、脉压增大

◈ 血压波动大、昼夜节律异常

◈ 常与多种疾病并存、并发症多

◈ 隐匿性和白大衣性高血压不少

◈ 过半数老年人控制血压需要联合治疗


老年高血压患者的总体心血管风险增加,需要进行综合评估。单纯收缩性高血压(ISH)患者的脑卒中死亡率与冠心病死亡率均会随着收缩压的升高而增加;此外,血压波动大导致心血管事件风险升高;晨峰血压升高增加老年患者的心脑血管事件风险。


2.指南和共识重视老年高血压患者的心血管风险评估


2010年中国高血压防治指南、2013年ESH高血压指南、2014年老年人高血压临床诊治流程专家建议及2015年高龄老年人血压管理中国专家共识均推荐评估老年高血压患者的心血管风险。


表1 影响高血压患者心血管预后的因素


表2 2013年ESC高血压指南推荐的整体心血管危险分层

BP=血压,CKD=慢性肾病,CV=心血管,CVD=心血管病,DBP=舒张压,HT=高血压,OD=靶器官损伤,RF=风险因素,SBP=收缩压


3.老年高血压患者的风险管理策略


对于老年高血压患者而言,年龄本身是不可改变的危险因素,对决定总体风险有较大的权重;理论上这类人群有更高的心血管风险,应该采取更积极的治疗措施;启动早期干预危险因素能够有效的降低心血管风险。


控制高血压危险因素


◈ 超重、肥胖

◈ 饮食:高盐摄入

◈ 吸烟

◈ 过量饮酒

◈ 体力活动减少

◈ 社会心理因素


4.老年高血压患者的治疗目标


2014年发表于《中华老年医学杂志》的老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议推荐的老年高血压患者治疗目标如下:


◈ 起始治疗血压值:≥150/90 mmHg;

◈ 降压目标值:≥65岁患者,血压应降至150/90 mmHg以下,如能耐受可进一步降至140/90 mmHg以下;≥80岁高龄患者一般情况下不宜低于130/60 mmHg;

◈ 老年高血压合并糖尿病、冠心病、心衰和肾功能不全患者降压目标应是<140/90 mmHg。


5.老年高血压的降压选择


常用降压药包括CCB、ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻滞剂五类,以及由上述药物组成的固定配比复发制剂均可以选用。理想药物应符合以下条件:平稳、有效、安全、不良反应少、服药简单、依从性好。α受体阻滞剂亦可用作伴良性前列腺增生的患者及难治性高血压的辅助用药。


6.老年高血压的降压治疗策略


◈ 小剂量开始,平稳降压

◈ 因人而异,个体化治疗

◈ 监测站位血压,避免低血压

◈ 重视家庭自测血压及24h血压测量

◈ 多药联合,逐步达标

◈ 慎重选择,严密观察


7.综合管理老年高血压患者的风险


◈ 老年高血压患者需要评估和治疗糖尿病、高尿酸血症、血脂异常、肥胖等,这些危险因素会加速动脉粥样硬化的进展;

◈ 干预左心室肥厚、蛋白尿、外周动脉硬化和肾功能受损;

◈ 积极治疗伴随疾病,例如冠心病、心衰、心律失常、卒中、慢性肾功能不全等。


8.老年高血压多病共存处理原则


合并心力衰竭者如无禁忌证,可选用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂;尽量避免使用CCB,对血压难以控制者,可选用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB(非洛地平或氨氯地平);


合并冠心病者应首选β阻滞剂和ACEI,如无禁忌证,应早期使用;血压难以控制的老年冠心病,或并发血管痉挛性心绞痛可选用CCB加硝酸酯;


对于合并房颤者,荟萃分析显示ACEI/ARB可显著降低房颤合并心衰患者的房颤复发,可首选;对持续性快速房颤可用β阻滞剂或非二氢吡啶类CCB控制心率;


对于合并卒中者,急性脑卒中降压应平稳,对慢性期脑血管病的老年高血压患者,关键是维持脑血流量;血压目标为140/90 mmHg;可优选长效CCB、ACEI/ARB、利尿剂等。


小结


◈ 全面了解和评估危险因素、进行危险分层

◈ 积极有效的控制血压和伴随的危险因素

◈ 逆转靶器官损害,减少终点事件的发生

◈ 个体化治疗伴随疾病的疾病(冠心病、脑血管病、房颤、心衰慢性肾病)


更多精彩内容>>>2017中国高血压年会专题

 

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