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黄峻教授:高血压性心衰临床治疗的现状和进展

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9月23号,在2017年中国高血压年会的高血压与心衰论坛中,来自南京医科大学第一附属医院的黄峻教授以“高血压性心衰临床治疗的现状和进展”为题做了精彩报告。


一、高血压和心衰关系的认识及降压治疗建议


流行病学数据显示,高血压可使心衰发生的风险增加2-3倍。在中国,心衰伴高血压比率可达54.6%,发达国家的合并比例则更高。在高血压患者发展为心衰的过程中,会经历如下图所示的漫长过程;由高血压→左室肥厚→心脏功能障碍→心衰的过程可能需要几十年,但是从显性心衰到死亡可能只需数月。


图1 高血压患者发生心衰的过程


临床试验及大样本荟萃分析显示,降压治疗能够显著降低心衰风险;这些证据也成为了美国JNC 7指南推荐心衰患者降压的循证基础。2017年ACC/AHA/HFS更新的心衰指南推荐,心衰A期、HFrEF及HFpEF的患者都应将血压降至130 mmHg以下。


高血压合并心衰的降压目标


HFrEF患者的降压目标为<140/90 mmHg,HFpEF患者为≤130/80 mmHg,这一推荐尚缺乏RCT证据支持。高血压合并左心肥厚和心功能不全但尚未出现心衰的患者,可先将血压降至<140/90 mmHg,如能良好耐受,可进一步降低至≤130/80 mmHg,有利于预防心衰的发生。


二、射血分数保留性心衰(HFpEF)的处理


1.HFpEF的诊断标准


1)有心衰症状(如气急)和/体征(浮肿);LVEF≥45%,胸片上左室/全心均不增大;有心脏结构性病变证据;

2)符合HFpEF的流行病学及人口学特点,比如主要见于老年人、有高血压病史、多为女性,部分合并糖尿病、房颤及肥胖等;

3)生物学标志物BNP/Nt-proBNP轻至中度升高,至少超过灰色区域。


理论方面,HFpEF相关的论文浩如烟海,假说数以百计;临床试验也从未中断,但是获益证据几乎为零。目前的研究数据显示,ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、LCZ696均无法改善HFpEF的死亡率。


2.HFpEF的治疗



三、射血分数降低性心衰(HFrEF)的处理


神经内分泌阻滞剂的应用使过去30年的慢性心衰病死率降低了50-80%。慢性HFrEF的基本治疗方案是“金三角”策略;除此以外,伊伐布雷定(控制静息心率)也是心衰治疗中的关键药物,因为SHIFT中国亚组分析显示,长期应用伊伐布雷定显著降低了我国心衰患者的死亡及再住院风险。2017年ACC/AHA/HFS指南推荐伊伐布雷定用于HFrEF的治疗,中国和欧洲(ESC)心衰指南也推荐伊伐布雷定用于HFrEF的治疗。在最新的欧洲心衰指南中,ARNI类药物也得到了明确的推荐。


图2 未来慢性HFrEF心衰的处理流程


更多精彩内容>>>2017中国高血压年会专题

 

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