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许顶立教授:高血压性急性心衰的处理原则和方法

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9月23号,在2017中国高血压年会的高血压与心衰论坛中,来自南方医科大学南方医院的许顶立教授以“高血压性急性心衰的处理原则和方法”为题做了精彩报告。


在急性心衰的诸多病因和诱因中,未控制的高血压占比可达11%。急性心衰的临床分类包括失代偿性心衰、急性高血压性心衰和心源性休克;OPTIMIZE-HF研究发现,心衰患者入院时收缩压(SBP)>140 mmHg者超过50%,其中有左室收缩功能障碍(LVSD)者为38%,无LVSD组为56%。SBP>160 mmHg者为25%。但令人惊讶的是,2006年发表于《JAMA》的数据显示,急性心衰患者的SBP越高,其住院死亡率越低。


高血压性急性心衰的管理


在处理高血压性急性心衰患者时,迅速缓解患者的症状尤为重要,这与抢救心梗患者时的“时间就是心肌”原则有异曲同工之妙。2016年的ESC心衰指南就在疑似急性心衰的初始评估中强调了辨别急性病因(CHAMP)的重要性,而CHAMP中的H(Hypertension)就是指高血压。


图1 急性心脏衰竭患者的初始管理


2014年中华心血管病杂志推荐的急性心衰治疗流程也推荐,急性心衰患者应该尽快使用袢利尿剂缓解症状。


图2 2014年中国指南推荐的急性心衰处理流程


2016年的ESC心衰指南还推荐,医生应该基于临床症状评估进行治疗,对于外周灌注适当(湿暖)且收缩压升高的患者,首选血管扩张剂和利尿剂治疗。


图3 在急性心衰患者早期阶段根据临床情况处理流程


2016年ESC心衰指南规定急性心衰患者应用的血管扩张剂包括4类,即硝酸甘油、硝酸异山梨醇、硝普钠和新活素。TRUE-AHF研究结果显示,乌拉立肽能够更迅速的缓解患者充血症状并降低血液生物标志物,减少住院时的心血管事件;然而这些获益并不能减轻心衰患者的心肌损伤,也未能降低长期死亡率;同时,乌拉立肽组低血压发生率明显增加,用药过程中应予以高度重视。


高血压性左心室处理的注意事项


ADHERE注册研究显示,利尿剂在急性心衰患者中的应用率达到了89.4%,血管扩张剂的应用率则很低。这是因为2011年发表于《Internsive Care Med》的研究数据显示,高血压性急性心衰患者单纯应用利尿剂的疗效与利尿剂+血管扩张剂的疗效相似;在收缩压较低(<100 mmHg)的患者中,单药治疗反而优于两药联合治疗。这一现象值得我们对此类疾病的病生理机制进行更深入的了解。


特殊高血压急症合并心衰的药物选择


总结


◈ 急性高血压性心衰是急性心衰的常见类型(约占AHF的50%);如能得到及时救治,预后相对较好;

◈ 利尿剂和血管扩张剂是急性高血压性心衰的重要治疗药物,应尽早使用;

◈ 静脉硝酸甘油、硝酸异山梨醇、硝普钠和新活素是有效缓解急性高血压性心衰患者症状的血管扩张剂。


更多精彩内容>>>2017中国高血压年会专题

 

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