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抗痛风药物在临床中的合理应用

来源:陈念。中国社区医师,2017,33(7):7-10。


根据治疗痛风的不同临床阶段,抗痛风药分为控制痛风急性发作症状和降尿酸(抑制尿酸合成、促进尿酸排泄)两大类药。本文将常用药物简述如下。


控制痛风急性发作症状药


非甾体抗炎药:主要通过抑制环氧化酶COX(COX-1和COX-2)阻断花生四烯酸转化为前列腺素从而达到抗炎和镇痛作用。非甾体抗炎药可分为:①非选择性COX抑制剂:如双氯芬酸钠、萘普生等,常见不良反应为胃肠道症状,必要时可加用胃黏膜保护剂,活动性消化性溃疡禁用,伴肾功能不全者慎用;②选择性COX-2抑制剂:塞来昔布、依托昔布等能针对性地抑制COX-2,减少胃肠道损伤等不良反应,可用于有消化道高危因素的患者,注意其心血管系统的不良反应。通常开始使用足量,症状减轻后减量。


秋水仙碱:是治疗痛风急性发作的传统药物。恶心或者腹泻为其常见不良反应,发生率可达80%,还有神经系统毒性和肾脏损害等。由于其不良反应较严重,选择使用时一定要慎重。


糖皮质激素:通过干扰炎性因子的基因转录,影响细胞因子、炎性介质等合成酶的活性等达到抗炎和止痛效果。糖皮质激素类药物能抑制炎性渗出、炎性递质释放,减轻关节充血水肿,具有起效迅速等特点。由于痛风患者停止使用糖皮质激素类药物后症状易复发,注意逐渐减量避免其停药“反跳”。该类药物适合于症状严重或反复发作的痛风患者。经上述药物治疗无效或不能耐受的痛风患者常用药物包括复方倍他米松、醋酸泼尼松等。


降尿酸药


本类药对痛风急性发作无效甚至加重病情,故不用于治疗痛风急性发作,以防发生转移性痛风。治疗初期,由于尿酸盐由关节析出,可能加重患者痛风发作,可同时给予秋水仙碱或非甾体抗炎药(非阿司匹林或水杨酸类药)。用药期间应大量饮水使尿量>2000mL/d,并适当加服碳酸氢钠或枸橼酸钾,以保持尿液pH值6.5,以防尿酸盐在泌尿道沉积形成尿路结石。先用较小剂量,逐渐增加到足量,血尿酸达理想水平后再减到维持量。


抑制尿酸合成药:①别嘌醇及其体内代谢产物别黄嘌呤对黄嘌呤氧化酶有很强的抑制作用,使黄嘌呤和次黄嘌呤不能利用该酶转化为尿酸,使血尿酸浓度降低,使血和尿中的尿酸含量降低到溶解度以下水平,防止尿酸形成结晶沉积在关节及其他组织内;也有助于痛风患者组织内的尿酸结晶重新溶解。别嘌醇历史悠久,价格便宜,疗效肯定,适用于痛风石、尿酸性肾结石、尿酸性肾病和肾功能不全的高尿酸血症患者。别嘌醇皮疹发生率3%~10%,可呈瘙痒性丘疹或荨麻疹;罕见出现超敏反应,严重时可导致重症药疹重症,如剥脱性皮炎、多形红斑型(SJS)综合征、中毒性皮肤坏死症(TEN),甚至威胁生命。服用别嘌醇,如果出现任何皮肤反应或其他超敏反应体征应立即停药,并及时就诊。②非布司他是黄嘌呤氧化酶(XO)抑制剂,使黄嘌呤和次黄嘌呤不能利用该酶转化为尿酸,从而使血尿酸浓度降低。本药用于治疗具有痛风症状的高尿酸血症,不推荐用于治疗无症状性高尿酸血症。其降尿酸作用比别嘌醇强,不良反应更小,更适合肾功能不全的患者。非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更具有优势,但价格偏高。


促进尿酸排泄药:①丙磺舒是通过抑制近端肾小管重吸收尿酸,达到降低血尿酸的作用,使血尿酸保持在正常水平,防止尿酸在体液中结晶、沉着,还可重新溶解痛风石。适用于肾功能尚好的痛风性关节炎伴高尿酸血症及痛风石患者。②苯溴马隆:通过抑制肾小管尿酸-阴离子交换剂URAT1,抑制尿酸盐在肾小管的主动重吸收从而降低血中尿酸浓度和组织中尿酸结晶的沉着,也可促进尿酸结晶的重新溶解,适用于治疗原好的临床疗效。从“燥、湿、毒”三邪论治雾霾相关性疾病,雾霾属金石之气,其性本燥,燥为阳邪,易化火伤津,长期处于雾霾环境中,可见眼目涩痒、口鼻干燥等一派干燥之象;雾霾中含有较多水汽,故又兼湿性,湿阻气机,肺气失宣,湿困脾胃,生化无源。临证根据症状,综合运用解毒、治燥、祛湿之法进行辨证论治。王三虎认为燥湿相混是贯穿某些癌症始终的主要病机,而气机升降失常、津液分布不均是导致燥湿相混的关键。阴虚内燥与痰浊水湿并见是其临床特点。牵牛子、麦冬与半夏、猪苓与阿胶、牡蛎与泽泻、苍术与玄参以及六味地黄丸、三物黄芩汤则是治疗燥湿相混的单味药、对药及常用方剂。


在方药运用方面,毛丹丹等根据刘时觉教授的阴阳燥湿论,在方剂运用中,提出燥润相兼、燥以济润、润以济燥3种不同配伍方式,来治疗临床诸症,方剂的润燥配伍目的为平衡人体阴阳,发挥方剂增效减毒作用。覃骊兰认为润药性多甘咸或寒凉,纯净凝滞,多滋润濡养,亦滋腻碍胃,药性柔和而行缓,药材质地柔润,如枸杞子、南沙参、北沙参等。燥药性多芳香辛温及味苦质燥烈,善走动,又易化燥伤阴,药物作用迅猛而短暂,多以驱邪为主,能祛除人体内外之燥邪,散气血痰湿之凝滞,药材质地枯燥,如木香、香附、黄芩、黄连等。王飞在探讨“辛以润燥”历史源流的基础上,从辛味以其行散之力祛除表邪、痰饮、瘀血、燥实等实邪阻滞,佐助阴液和阳气的化生,恢复津液正常输布以治疗燥证等方面,深入分析了“辛以润燥”的机制。


结语


燥、湿是中医理论中重要的一对概念,经过历代各家的阐发,燥、湿内容愈加丰富和完善。但目前对于燥湿相关理论的研究尚有不足。首先,燥湿辨证的概念尚未明确提出,还需要进行系统的整理和归纳。其次,虽然目前已有关于湿、燥二证单独的系统研究,但燥湿相关理论尚未进行系统的梳理和整理。再次,基于燥湿辨证的临证具体疾病的治疗思路和经验还需丰富和全面。因此对经典中燥湿相关论述进行整理归纳,理清燥湿辨证概念,拓宽燥湿理论对临证辨治的思路,分析药物润燥体质的属性等任务亟须研究,以更好地丰富理论指导临床。



 

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