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2016年痛风治疗理念和治疗建议的更新

来源:邓雪蓉,王昱,张卓莉。中国实用内科杂志, 2017, 37(3):217-220。


痛风是最常见的炎症性关节病,流行病学资料显示其发病率和患病率呈逐年上升趋势。随着对其病理生理机制了解的深入、新型影像学技术的应用和治疗药物的研发,无论是从疾病的诊断、治疗、监测还是合并症的治疗方面都在不断进步。2015年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟联合发布了最新的痛风分类标准,新标准中纳入了新型影像学技术双能CT和超声,科学性更强,特异性更好。2016年欧洲风湿病学会首次在痛风领域内推出了达标治疗(treat-to-target,T2T)的理念和初步的缓解标准,并对痛风治疗的共识和建议进行了更新。本文将2016年痛风治疗的共识和建议进行解读。1 痛风达标治疗的理念T2T的理念已经在很多慢性病(如糖尿病、心血管疾病等)领域深入人心。在风湿病领域第一个成功应用T2T治疗策略的疾病是类风湿关节炎,随后银屑病关节炎和系统性红斑狼疮中也陆续提出各自的缓解标准和T2T策略。2016年9月全球第一个痛风的T2T推荐问世,开启了痛风治疗领域目标治疗的新纪元。在这一推荐中首先由风湿病、心血管、神经病学专家以及全科医师和痛风患者组成的执行委员会经投票提出了4条痛风的治疗目标和3条结局评价指标 。研究者们就痛风治疗的首要原则和建议达成了如下共识。


2.EULAR的治疗建议


2.1治疗原则 


自2006年欧洲抗风湿病联盟首次提出痛风的治疗指南之后,新型治疗痛风的药物以及治疗相关证据不断出现。2016年EULAR小组提出了新的痛风治疗共识和建议。


2.2首要原则 


(1)应告知每位痛风患者疾病的病理生理机制,确实存在有效的治疗方式、相关的共存疾病,以及治疗急性发作的原则,通过终生将血清尿酸水平控制在目标水平之下,消除尿酸盐晶体。(2)应给出每位痛风患者改善生活方式的建议:合理减重、避免摄入酒精(尤其是啤酒以及烈酒)、含糖饮料、油腻饮食以及过多摄入肉类以及海鲜,鼓励低脂奶制品,建议规律运动。(3)每位痛风患者应系统地筛查相关共存疾病以及心血管危险因素,包括肾功能受损、冠心病、心功能衰竭、卒中、周围动脉疾病、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病以及吸烟,上述情况需要在治疗痛风时作为整体情况考虑。


2.3 治疗建议


(1)痛风急性发作应尽早治疗。充分告知患者一旦出现警示症状即应自己处理。根据禁忌证、患者的用药经验、症状开始的时间以及受累关节的大小和数量选择相关药物。(2)治疗急性痛风发作的一线药物是秋水仙碱,在症状出现12 h内服用,负荷剂量1 mg,1 h之后服用0.5 mg,和(或)非甾体类抗炎药(NSAIDs)(如果需要可以加用质子泵抑制剂),口服糖皮质激素(泼尼松30~35 mg/d使用3~5 d)或抽取关节液并注射糖皮质激素。严重肾功能不全的患者应避免使用秋水仙碱和NSAIDs。接受P-糖蛋白和(或)CYP3A4抑制剂(例如环孢素或克拉霉素)治疗的患者不建议使用秋水仙碱。(3)经常发作以及无法使用秋水仙碱、NASIDs以及糖皮质激素(口服或注射)的痛风患者,可以使用白介素-1(IL-1)阻断剂治疗痛风发作。现症感染是IL-1阻断剂的禁忌证。应在使用IL-1阻断剂治疗痛风发作后,再开始降尿酸治疗,以达到尿酸的靶目标值。(4)应与患者充分解释和讨论预防痛风发作。建议在起始降尿酸治疗后的6个月进行预防。推荐的预防方案是秋水仙碱0.5~1.0 mg/d,对于肾功能不全的患者应该减量。对于肾功能不全或使用他汀治疗的患者,医生应该了解预防使用秋水仙碱的潜在神经毒性和(或)肌肉毒性。应避免同时使用秋水仙碱和P-糖蛋白和(或)CYP3A4抑制剂。如果对秋水仙碱不耐受或存在禁忌证,可使用小剂量NSAIDs预防。(5)需要与每位首次确诊痛风的患者讨论并开始降尿酸治疗。对于反复发作、痛风石、尿酸性关节病和(或)肾结石的的痛风患者均应该降尿酸治疗。建议年轻(<40岁)或血尿酸水平>480μmol/L,和(或)伴有其他疾病(肾功能受损、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭)的痛风患者首次确诊时应起始降尿酸治疗。应告知痛风患者全部疾病相关信息,并令其参与疾病的治疗过程。(6)接受降尿酸治疗的患者,应监测血清尿酸值,并应持续低于360μmol/L。对于严重(痛风石、慢性关节病、经常发作)的痛风患者,血清尿酸水平应低于300μmol/L,有助于加速晶体溶解。长期治疗的过程中,不建议血清尿酸低于180μmol/L。(7)所有降尿酸药物应从小剂量起始,之后逐渐加量,直至达到血清尿酸目标水平。应该终生维持血清尿酸水平低于360 μmol/L。(8)肾功能正常的痛风患者,一线降尿酸药物推荐为别嘌呤醇,从小剂量起始100 mg/d,每2~4周加量100 mg,以达到目标水平。如果通过使用别嘌呤醇无法达到血清尿酸目标值,应该更换为非布司他或促进尿酸排泄药物,或者联合使用。如果别嘌呤醇无法耐受,也可使用非布司他或促尿酸排泄药物。(9) 肾功能受损的患者,别嘌呤醇的最大剂量应根据肌酐清除率进行调整。如果血尿酸未能达标,应改用非布司他或苯溴马隆(联合或不联合别嘌呤醇)。对于eGFR<30 mL/min的患者禁用别嘌呤醇。(10)证实有晶体、严重慢性痛风石以及生活质量较差的患者,降尿酸药物已经使用到最大剂量(包括联合用药),血尿酸仍无法达标的患者,可以考虑使用重组尿酸酶。(11)使用襻利尿剂或噻嗪类利尿剂的痛风患者,如果可能建议更换利尿剂;如合并高血压患者可考虑氯沙坦或钙离子通道阻断剂;合并高脂血症患者,可考虑他汀或非诺贝特。EULAR小组就痛风发作期和高尿酸血症的治疗给出了图表式的治疗意见 。


3.痛风的初步缓解标准


在类风湿关节炎、牛皮癣关节炎、系统性红斑狼疮等领域均提出了疾病的缓解标准,合理和切实可行的缓解标准即为达标治疗策略的目标。痛风领域一直缺乏公认的结局评价指标。2016年5月首次提出了痛风的初步缓解标准 :血清尿酸值过去12个月内至少2次低于360 μmol/L;无痛风石;过去12个月内无复发;痛风所致的疼痛值在过去12个月内至少2次<2,且从未>2;患者总体评价疾病活动度评分在过去12个月内至少2次<2,且从未>2。该标准不仅包含客观的血清尿酸值,也纳入了患者的主观评价。满足下列全部标准时可判定患者为缓解。这些新的治疗理念、共识和建议是医学发展和进步,让人欣喜,但仍然存在一定局限性。例如,由于缺乏不同治疗策略对比的临床研究,在当前痛风达标治疗推荐中的证据等级普遍偏低。此外,推荐中对血尿酸值的最佳目标值、血尿酸和肾功能的监测频率、影像学监测等临床实际问题并未做出实质性的推荐。因此,该建议可作为今后讨论和修正的基础,研究者们也将19项尚未解决的问题列为今后的研究方向。而在痛风的缓解标准中,同时纳入了实验室指标和患者的主观评价,这些标准的实用性还需在今后的临床实践中进行验证和修订。


 

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