当前位置:首页 > 医学进展 > 风湿免疫 > 正文

痛风规范化治疗,不可不知的3大要点

高尿酸血症已成为继高血压、糖尿病和高血脂后的“第四高”,与2型糖尿病、高血压、心脑血管等疾病的发生、发展密切相关,是其独立危险因素。此外,高尿酸血症还是痛风发作的根本原因。据我国最新的流行病学调查结果显示,中国大陆地区高尿酸血症的总体患病率为13.3%,痛风患病率为1.1%。保守估计,我国高尿酸血症患者已达1.8亿,痛风患者至少为1700万人。


虽然痛风患者越来越多,但病情真正得到良好控制,一两年之内不复发者并不多见。本文结合国内外最新痛风治疗指南就如何进行痛风的规范化治疗提出几条建议:


痛风急性期尽早止痛治疗很重要


痛风患者疼痛发作通常进展较快,多数患者在一天之内就达到疼痛程度高峰。所以,早期止痛治疗非常重要。2016年中国最新的痛风诊疗指南指出:急性发作期的用药时间为 12-24 小时甚至更早,NSAIDs 应作为首选用药;其次可选择低剂量秋水仙碱;对 NSAIDs 和秋水仙碱都不耐受时再使用糖皮质激素。选择性COX-2抑制剂能更有针对性地抑制COX-2,减少胃肠道损伤等副作用,可用于有消化道高危因素的患者。一般先选用其中一种治疗,必要时在医生指导下合用其他药物,包括短期合用糖皮质激素等。在抗炎止痛治疗7-14天后疼痛缓解,为防止疼痛发作还需要小剂量药物坚持3-6个月。


痛风抗炎治疗是治标,降尿酸治疗才是治本


由于痛风发作的根本原因是长期高尿酸血症的存在,防止痛风复发,止痛治疗只能治标,降尿酸治疗才能治本。研究报道,血尿酸小于420 umol/L时,痛风年发病率仅为0.1%;而血尿酸大于595 umol/L时,痛风年发病率高达70%。有效控制血尿酸,才能从根本上预防痛风。


那么,单纯依靠饮食控制能把尿酸降下来吗?


实际上,由于我们每天产生的尿酸有80%来源于细胞的正常代谢,而饮食来源仅占20%,所以,日常比较严格的饮食控制只能大约降低60 umol/L左右,并不能有效控制血尿酸。对于大多数痛风患者而言,还须结合药物治疗才能把尿酸控制到合理的水平。


痛风和高尿酸血症治疗指南和共识指出:正在进行降尿酸治疗的患者,应监测血尿酸水平,维持在360 umol/L以下;严重痛风(如痛风石,慢性痛风关节炎频繁发作)患者,目标值则为300 umol/L,直到所有晶体溶解和痛风完全缓解。血尿酸达标后至少持续用药6个月以上,痛风患者至少坚持用药一年以上,以减少和预防痛风复发。


根据病因、合并症及肝、肾功能选择药物,长期达标


目前国内降尿酸药物主要分为2类,包括促进尿酸排泄的药物(代表药物:苯溴马隆)和抑制尿酸生成的药物(代表药物:别嘌呤醇,非布司他)。


因遗传因素、高血压、高血脂、糖尿病以及代谢综合征等疾病都会减少肾脏对尿酸的排泄作用,尤其是肾功能不全患者尿酸排泄减少更为常见;此外,小剂量阿司匹林和噻嗪类利尿剂的应用也会影响尿酸的排泄。90%左右的痛风和高尿酸血症患者存在肾脏尿酸排泄减少的情况。


苯溴马隆


作用机理为:阻断肾小管内URAT-1和GLUT-9等阴离子转运通道,抑制尿酸在肾小管的重吸收,从而促进尿酸排泄。适用于合并轻中度肾功能不全的痛风和高尿酸血症患者。


别嘌醇


作用机理为:抑制体内黄嘌呤氧化酶,从而抑制体内嘌呤转化为尿酸的代谢过程。从20世纪60年代使用至今已长达50多年,是名副其实的老药,且价格便宜。常用剂量为200-300 mg/天,可使50%左右的痛风患者血尿酸降到360 umol/L以下。


常见副作用包括:皮疹(瘙痒性丘疹或荨麻疹),胃肠道反应(腹泻、恶心、呕吐和腹痛等),白细胞减少或血小板减少或贫血或骨髓抑制。肝功能损害发生率为6%。最严重的副作用是:发生剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症、重症多形红斑型药疹等严重超敏反应,死亡率高达20%-25%。


剥脱性皮炎的发生与HLA-B5801基因阳性有关—中国汉族人、泰国人、韩国人、日本人、欧洲和葡萄牙人都是基因阳性的高发人群。此外,慢性肾病和噻嗪类利尿剂的使用还会进一步增加剥脱性皮炎等超敏反应的风险。2012年美国痛风治疗指南指出,高发人群在别嘌醇用药前需要进行基因检测,以提高安全性。


非布司他


作用机理为:抑制体内黄嘌呤氧化酶,从而抑制了体内嘌呤转化为尿酸的代谢过程,是近年来新上市的降尿酸药物,降尿酸疗效与别嘌醇相当,但价格昂贵,仅限于有痛风发作的高尿酸血症患者使用。该药对于合并轻中度肾功能不全的痛风患者不需要调整剂量,但是重度肾功能不全患者还是要慎用。


肝功能损害发生率为4-6%。值得注意的是,该药存在一定的心血管疾病风险,应加强对心肌梗塞(MI)及中风的体征和症状进行监测。虽然国尚无相关报道,但也应给予关注。


需要注意的是,痛风患者的规范治疗还包括均衡饮食、减少高嘌呤饮食摄入、多饮水、多食用富含钾和维生素C的食品以及减肥、限酒和规律运动等多项生活方式调整措施。只有使血尿酸进行长期达标控制,才能有效预防痛风发作,降低高尿酸血症的危害。


参考文献:

1. Rui Liu, Cheng Han, Di Wu,et al.Hindawi Publishing Corporation BioMed Research International.2015

2. 2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志,2016年11月第55卷第11期:892-899

3. Choi HK1, Mount DB, Reginato AM.Ann Intern Med. 2005;143(7):499-516.

4. Dinesh Khanna,John D. Fitzgerald,Puja P. Khann,et al.Arthritis Care & Research. 2012; 64(10):1431-1446

5. P Richette,M Doherty,E Pascual,et al.Ann Rheum Dis 2016;0:1–14

6. Naomi Schlesinger.The American Journal OF Managed Care,VOL. 11, NO. 15, SUP.S443-450

7. Francisca Sivera,Mariano Andrés,Loreto Carmona,et al.Ann Rheum Dis 2013;0:1–8

8. Ming-Han H. Lee, Garry G. GrahamMing-Han H. Lee, Garry G. Graham,et al.Drug Safety 2008; 31 (8): 643-665

9. Clinical & Experimental Rheumatology, 2004,22 (5) :651 

10. Summary Safety Review-ULORIC(febuxostat)-Assessing the Potential Risk of Heart Failure.Health Canada,April 01, 2016  

 

阅读次数:  

发表评论