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【病例】慢阻肺的长期管理


病例简介

57岁男性患者曹某,1993年开始阵发性咳嗽,咳少量白黏痰。2008年出现在上楼爬坡时渐进性气促,平地行走、日常活动不受限。2011年开始因上诉症状加重在多家三甲医院住院治疗,诊断为“COPD 肺心病(失代偿期)II型呼吸衰竭”,每年住院3次~5次。因咳嗽咳痰、气促再发加重4天,咳黄黏痰,轻微活动即气促,2013年8月第一次在我科住院治疗。入院诊断:1、慢阻肺急性加重期(AECOPD) 肺心病(失代偿期),Ⅱ型呼吸衰竭,D组,mMRC4级;2、肺部感染;3、右下肺支气管扩张;4、左肺肺大疱。急性期治疗包括抗感染、祛痰、平喘、雾化吸入,患者顺利出院。此后2013年、2014年多次症状加重反复在我院住院治疗。

治疗经过

患者频繁急性加重,心、肺功能差、伴呼衰,双肺多发、巨大肺大疱怎么处理?是选择支气管镜介入治疗,还是选择外科手术切除肺大疱,或是继续观察保守治疗呢?经我院胸外科会诊后患者于2014年9月行“左侧肺大疱胸腔镜下切除”。术后气促较前好转,此后复查肺功能提示较前有所改善,患者逐渐自行停用吸入药物,此后未再入我院随诊。2015年再发急性加重两次入院治疗,2016年患者再发急性加重住我科治疗,出院后长期吸入药物,随访至今无急性加重。患者病情可以总结为三个阶段:2011.1~2014.8 药物吸入(信必可160/4.5ug bid +噻托溴铵 18ug qd) 急性加重3次~5次/年;2014.10~2015.10外科胸腔镜术、此后停用药物吸入急性加重2次;2015.11至今,胸腔镜术后+药物吸入(信必可320/9ug bid +噻托溴铵 18ug qd) 急性加重1次。

经验总结

通过患者长达7年的诊治经过,我们可以得出如下慢阻肺长期控制的经验:药物治疗是实现长期控制的基础、非药物干预可增加患者的依从性、系统随访很重要。下面再详细解释下。

药物治疗是基础:新英格兰医学杂志报道了一项前瞻性、平行、随机对照的临床研究,评估了ICS/LABA(氟替卡松/维兰特罗)联合制剂对慢阻肺的疗效,作者认为在既往有急性加重史的慢阻肺患者中,ICS/LABA联合治疗在不增加不良反应事件的前提下,可降低急性加重风险。此例患者自行停用吸入药物,慢阻肺反复发作且病情较前加重,重新吸入药物,症状再次得到控制,通过患者自身的前后对照也说明吸入治疗非常重要,在任何时候都要坚持。

非药物干预增加依从性:患者肺大疱切除术后呼吸困难减轻,肺功能和运动耐力改善,甚至一度可以停止吸入药物,GOLD2017指出肺动脉高压、高碳酸血症以及重度肺气肿不是肺大疱切除术的绝对禁忌证。因此,外科手术、肺康复、介入治疗等非药物干预,增加患者长期控制的依从性。

系统随访很重要:GOLD2017制定了系统随访清单指导临床医生的长期管理。我科在慢阻肺患者的长期管理中也积累了一定的经验。建立了专业医师、护士、呼吸治疗师的治疗团队,急性期患者收入慢性气道疾病病区(呼吸三区)治疗,缓解期患者在慢阻肺门诊免费随访。建立了慢阻肺门诊和宣教中心的日常工作机构。制定了明确的教育管理内容。积极参与慢阻肺科研项目:湖南省COPD门诊患者稳定期的横断面研究,中国慢阻肺诊疗现状的多中心研究等。

总之,根据患者的意愿制定个性化的长期控制方案,包括规范吸入药物和非药物干预如肺减容、肺康复等,就一定能够达到GOLD2017预定的长期控制目标。
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