【病例】慢阻肺的长期管理

57岁男性患者曹某，1993年开始阵发性咳嗽，咳少量白黏痰。2008年出现在上楼爬坡时渐进性气促，平地行走、日常活动不受限。2011年开始因上诉症状加重在多家三甲医院住院治疗，诊断为“COPD 肺心病（失代偿期）II型呼吸衰竭”，每年住院3次~5次。因咳嗽咳痰、气促再发加重4天，咳黄黏痰，轻微活动即气促，2013年8月第一次在我科住院治疗。入院诊断：1、慢阻肺急性加重期(AECOPD) 肺心病（失代偿期），Ⅱ型呼吸衰竭，D组，mMRC4级；2、肺部感染；3、右下肺支气管扩张；4、左肺肺大疱。急性期治疗包括抗感染、祛痰、平喘、雾化吸入，患者顺利出院。此后2013年、2014年多次症状加重反复在我院住院治疗。

患者频繁急性加重，心、肺功能差、伴呼衰，双肺多发、巨大肺大疱怎么处理？是选择支气管镜介入治疗，还是选择外科手术切除肺大疱，或是继续观察保守治疗呢？经我院胸外科会诊后患者于2014年9月行“左侧肺大疱胸腔镜下切除”。术后气促较前好转，此后复查肺功能提示较前有所改善，患者逐渐自行停用吸入药物，此后未再入我院随诊。2015年再发急性加重两次入院治疗，2016年患者再发急性加重住我科治疗，出院后长期吸入药物，随访至今无急性加重。患者病情可以总结为三个阶段：2011.1~2014.8 药物吸入(信必可160/4.5ug bid +噻托溴铵 18ug qd) 急性加重3次~5次/年；2014.10~2015.10外科胸腔镜术、此后停用药物吸入急性加重2次；2015.11至今，胸腔镜术后+药物吸入(信必可320/9ug bid +噻托溴铵 18ug qd) 急性加重1次。

通过患者长达7年的诊治经过，我们可以得出如下慢阻肺长期控制的经验：药物治疗是实现长期控制的基础、非药物干预可增加患者的依从性、系统随访很重要。下面再详细解释下。

药物治疗是基础：新英格兰医学杂志报道了一项前瞻性、平行、随机对照的临床研究，评估了ICS/LABA（氟替卡松/维兰特罗）联合制剂对慢阻肺的疗效，作者认为在既往有急性加重史的慢阻肺患者中，ICS/LABA联合治疗在不增加不良反应事件的前提下，可降低急性加重风险。此例患者自行停用吸入药物，慢阻肺反复发作且病情较前加重，重新吸入药物，症状再次得到控制，通过患者自身的前后对照也说明吸入治疗非常重要，在任何时候都要坚持。

非药物干预增加依从性：患者肺大疱切除术后呼吸困难减轻，肺功能和运动耐力改善，甚至一度可以停止吸入药物，GOLD2017指出肺动脉高压、高碳酸血症以及重度肺气肿不是肺大疱切除术的绝对禁忌证。因此，外科手术、肺康复、介入治疗等非药物干预，增加患者长期控制的依从性。

系统随访很重要：GOLD2017制定了系统随访清单指导临床医生的长期管理。我科在慢阻肺患者的长期管理中也积累了一定的经验。建立了专业医师、护士、呼吸治疗师的治疗团队，急性期患者收入慢性气道疾病病区(呼吸三区）治疗，缓解期患者在慢阻肺门诊免费随访。建立了慢阻肺门诊和宣教中心的日常工作机构。制定了明确的教育管理内容。积极参与慢阻肺科研项目：湖南省COPD门诊患者稳定期的横断面研究，中国慢阻肺诊疗现状的多中心研究等。

总之，根据患者的意愿制定个性化的长期控制方案，包括规范吸入药物和非药物干预如肺减容、肺康复等，就一定能够达到GOLD2017预定的长期控制目标。

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