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【CSCO 2017】2017版中国胃肠间质瘤专家共识出炉,专家齐聚话更新

时隔4年,2017版中国胃肠间质瘤专家共识出炉。在今年的CSCO大会上,专门设置了共识解读的分会场供大家学习了解。与以往不同的是,今年我们首次将中国GIST共识发表在国际期刊上,那么这样选择的原因是什么呢?制定新版共识的背景和初衷是怎样的?有哪些更新要点,又将对临床实践产生什么样的影响?在此我们有幸邀请到沈琳教授、李健教授和曹晖教授为大家解读并分享指南更新背后的故事。

肿瘤资讯:沈琳教授,今年我们出版了最新的2017版中国胃肠间质瘤专家共识,这一版距离上一版已经过去了4年,作为GIST专业委员会的主任委员,请您谈谈指南制定的背景和初衷,以及新版指南推出的必要性。

沈琳教授:胃肠间质瘤指南基本每2-3年发布一个新版本,这是第4版。以前的治疗指南更多的应该叫专家共识,因为来自我国人群的循证医学证据比较少。这次指南的修订结合了很多国内自己的研究和医生临床实践经验,对疾病有了重新认识,有了很多新手段和新认识,所以有必要在原来基础上进行更新。正是基于这种大背景,以及我们原来一贯的计划来做更新。

肿瘤资讯:这是首次将中国GIST共识发表在国际期刊,这样选择的原因是什么?会有哪些重要变化 ?

沈琳教授:最大的原因是以前我国更多的是采用国外的循证医学证据,没有或很少有我们自己的数据,如果把这样的共识发表到国际期刊上,与国外的指南和共识有什么区别呢?因为没有自己人群的结果。今年为什么会发英文版本?主要目的是让全球同行们也知道中国有基于自己人群的研究成果,对这个疾病的认识有我们自己的考量。

虽然胃肠间质瘤很少见,但中国医生接诊的患者比较多,对这个疾病的认识,特别是对临床的研究和认识毫不逊色于国外同行,所以我们要把中国的共识和临床研究结果呈现给全球同行,这需要大家一起共同努力,让国外同行也知道中国同行现在在做的工作。这次共识不单只是共识,也提了一些问题,这样也可以让国外同行知道我们对这个疾病一直在孜孜不倦地追求着。

肿瘤资讯:新版中国胃肠间质瘤专家共识的推出,对于临床实践会产生什么影响?对于GIST治疗的未来,您有些怎样的展望,有哪些难题亟待攻克?

沈琳教授:如何克服耐药、怎样让耐药患者长期生存,是间质瘤需要关注的问题。原来的五年生存率显然不能满足患者需求和临床需求,很显然需要我们以后再进一步地细化不同的基因型。产生不同耐药机制时如何克服并进一步提高有效率,这是一个方向。第二个是研发更多新药来针对产生不同耐药机制的患者进行治疗,做到辩证施治或者精准治疗,目的就是要让患者长期生存。
当然还有一个特别迫切的需求就是综合治疗。综合治疗里有手术治疗也有其他局部治疗(包括免疫治疗),这些治疗手段是否能治疗间质瘤或成为选择的可能?我们现在都不知道。综合治疗可以提高药物疗效,目前主要关注点在综合治疗的探讨和研发上,相对来讲讨论比较多,研发比较少,但无论如何到目前为止手术仍然是这类病人的根本治愈手段。

肿瘤资讯:李健教授,您是2017版中国胃肠间质瘤专家共识的第一作者。请问对于局限性进展和广泛性进展患者,我们的新版GIST指南和NCCN指南做了怎样的推荐?在具体的临床实践中,医生如何更优的进行药物选择?

李健教授:肿瘤一线治疗方案疾病进展后就会面临选择二线治疗方案的问题。在二线治疗方案中原先的中国共识把伊马替尼增量和二线舒尼替尼这两种治疗方式作为并行选择。这两种并行选择虽然是平行的,但把加量写在前面。NCCN指南做了一些改变:把舒尼替尼的治疗推荐意见提到一类证据,原先的增加剂量还是维持2A,这样其实级别就不同了。

针对这一点到底是直接引用NCCN指南还是做一些调整,最后专家委员会投票的意见是不直接引用NCCN指南。中国的共识在局限进展,包括广泛性进展患者中,如果需要调整药物建议换舒尼替尼或伊马替尼增加剂量,实际上还是“或”的关系,但两者的位置颠倒了。两种选择其实都可以,但略微有倾向性差别。临床实践中并不是说哪个患者或哪类患者一定应该怎么样,每个患者还要根据实际情况去选择哪种治疗方法更好。

肿瘤资讯:最后请李健教授为我们分享一下,在整个指南的更新过程中,大家是如何精诚合作的?这期间是否有些特别的故事发生令您印象深刻?

李健教授
:指南更新的过程整体上是比较严肃的,大家都是以邮件的方式沟通,但有几点令我印象深刻:

首先,专委会委员都特别认真和尽心,收到邮件后不仅很快回复,还补充了很多新的建议,包括没有参加第一次核心研讨的专委会成员在成文稿中补充很多新的概念,这充分表明大家对指南制定的重视。

另外,一些老专家在筹备过程和写作发表过程中给了很多善意的提醒。在最后成文的时候沈老师让我们当第一作者对我来说是一种荣幸和荣耀。很多间质瘤专家都是我们的前辈,自己还属于年轻医生,还有很多要像前辈学习,感谢在我从事间质瘤诊治的十几年中老专家们的领路,给我们年轻人机会、铺路,这一点特别感谢。

肿瘤资讯:曹晖教授,您作为本次共识修订的核心专家,也是共识最后成文的修订者,您如何看待新版共识的主要更新内容?

曹晖教授:我个人很荣幸能够参与到这次共识修订的全过程中。总体来说,共识从GIST 病理诊断、复发风险分级、活检标准、手术治疗、术前与术后TKI 治疗、复发转移性GIST 药物治疗以及随访原则,给予了专业的推荐。相较于旧版共识,新版共识中关键更新要点包括:(1)推荐野生型GIST 进行琥珀酸脱氢酶B 的常规检测;(2)kit/PDGFRA 测序中需明确kit 基因外显子突变的具体类型,特别是缺失突变;在耐药GIST 的基因检测中,强调纳入kit 基因外显子14 与18 的检测;(3)对目前复发风险分级做出了调整,以弥补既往部分患者无法在分级中找到定位的问题;(4)依据国内发表的GIST 外科共识,将本版外科共识部分与之有效结合;(5)对中危GIST 接受伊马替尼辅助治疗的时限进行了调整,推荐恶性度更高的非胃来源的中危GIST 辅助治疗时间延长至3 年;(6)对外显子9 与野生型GIST 辅助治疗能否获益并是否推荐伊马替尼辅助治疗的问题,给予了更加明确的推荐意见,即,辅助治疗的适应症以危险度分级为准,基因突变类型尚不能决定是否需要辅助治疗(PDGFRA D842V 突变例外);(7)结合NCCN 指南推荐意见的变更与国内数据,在伊马替尼400mg/天治疗耐药后的治疗选择中,将舒尼替尼的治疗推荐地位前移;(8)为更好地指导国内患者接受瑞戈非尼的治疗,将瑞戈非尼治疗的疗效与安全性数据进一步细化。

我个人看来,新版共识的这几个更新点对于指导我国GIST 的诊疗实践是相当重要的。解决了困扰临床医师多年的一些关键问题,如野生型GIST 的诊断、辅助治疗的适应症和适宜时限、一线治疗失败后的选择等等。值得指出的是,新版共识做出的这些的更新一方面参考了国际上一些重要诊疗实践指南如NCCN 指南的更新,另一方面也是建立在我们国内自己的数据上的,如中危GIST 的辅助治疗时限和舒尼替尼治疗推荐地位的前移,这些更新的背后是国内研究团队做出的贡献,籍此机会也向以北京大学肿瘤医院沈琳院长和李健教授为代表的国内GIST 研究团队们致敬!

肿瘤资讯:您也是中国GIST 外科共识的主要执笔者,请您结合外科共识,谈谈新版共识中GIST 外科治疗的主要原则和要点

曹晖教授
:总体来说,新版共识对GIST 的活检原则、活检适应症、活检方式、不同部位GIST 的手术原则、适应症及手术方式、以及内镜治疗等方面进行了规范。由于靶向药物对大多数GIST 效果明显,因此对于部分肿瘤巨大、手术风险较大或邻近重要脏器的GIST来说,活检的意义相当重要,通过合理的活检取得明确的病理对于治疗策略的决定是相当有帮助的。毫无疑问,手术室局限性可切除的GIST首选的治疗手段, GIST 的手术原则其实和其他肿瘤的手术原则有共通的地方,但是也有其特殊性,如淋巴结一般无需清扫,但是SDH 缺陷型GIST 可能发生淋巴结转移,因此术中还是需要对可疑肿大的淋巴结进行清扫。近年来,脏器功能保留的手术成为外科的新趋势之一,新版共识也注意到了这一点,因此指出了对于中低位直肠、胃食管结合部、十二指肠等特殊部位的GIST,与靶向药物相结合外科手术治疗可能让患者在更大程度的获益。腹腔镜手术已经成为外科的主流趋势,回顾各版本共识的更新历程,我们可以看到,对于腹腔镜手术治疗GIST 的观点已经由最初的不推荐发展到推荐用于特定肿瘤大小,并发展到新版本共识提到的用于治疗适宜解剖部位的GIST。
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