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这大概是他最后一次血栓栓塞了吧……

虽然房颤很普遍,连国内大型流行病学调查显示,其患病率接近百分之一,减少血栓栓塞并发症是重要的目标,故抗凝是房颤治疗的重要内容。但要在国内目前的医疗现状下做好这项工作,难度相当大。

抗凝不会改善病人的症状,也不会使房颤转复为窦性心律,这样患方就看不到治疗效果。但是,不抗凝病人会发生栓塞并发症,那病人只会去相关科室治疗。如果抗凝中出血,则有可能导致医疗纠纷,加上国内患者较差的随访依从性,给房颤病人开抗凝处方的医生是需要一些额外的勇气的。

但这位一直不正规抗凝治疗的患者,其高危程度和最后结局也是让人相当唏嘘的。

患者,男,83岁,腹痛2小时急诊就诊,有房颤病史。初到急诊,患者腹痛剧烈,但是体征不明显,腹部查体未及明显压痛及反跳痛。通常这种腹痛,腹腔脏器栓塞的可能性就比较大了。

问了病史更是让人惊讶,近5年,基本上每年都发生过栓塞事件,脑栓塞、肾栓塞、脾栓塞。

问家属,为什么不抗凝呢?家属说了一大推看似很充分的理由。

房颤不痛不痒,年纪大了,吃药太麻烦,吃华法林要验血,更麻烦,吃新型抗凝药,太贵,而且医生告知时讲了一大堆吃抗凝药的风险,不敢吃,一打听,好几个亲戚都有房颤,很普遍,没关系,以前也栓塞过,但都没什么大事,干嘛要吃。

5年前第一次是脑栓塞,开始是挺怕的,因为刚发病手脚不灵便过,但治了一阵子,恢复得挺好。吃了一阵子华法林,出现了大便出血,后来就一直没吃。4年前右肾栓塞,没怎么治疗,后来萎缩了,一个肾也够用。3年前左肾栓塞,开始担心,不会两个肾都要不行了吧,幸好范围不大,肾功能还维持正常,后来一直吃阿司匹林。去年脾栓塞,脾脏反正没大用,切了都可以,住了几天院就回家了。

这几年,家里都习惯了,知道他肚子一痛就可能是哪个地方又栓塞了,你说,这次是哪里栓了,有事吗?

这家属真是淡定,懂得也不少,不过看看这CT,确实是各种栓塞都经历过。



右肾,栓塞后萎缩,左肾,红圈示栓塞后局部萎缩。上图中可见此层面肠系膜上动脉通畅。



但这次的栓塞,可是致命的肠系膜上动脉栓塞,上图红圈示肠系膜上动脉在该层面闭塞。

脾栓塞主要的致命的并发症是破裂出血,肾栓塞确实一般就导致梗死部位肾功能障碍。小肠一缺血坏死,这感染性休克是相当来势汹汹,治疗也不容易。

如果小肠坏死就只能赶紧切除,术后感染、短肠综合征也是要命,要使肠系膜上动脉复通以抢救小肠,可以选择开腹取栓并探查备小肠切除,也有介入取栓,但难度不小,单纯溶栓效果一般。

陪来的家属开始不淡定了,表示自己做不了主,要跟家里人商量。

时间在无情的流逝。一圈商量下来,腹膜炎体征开始明显起来,呼吸急促了,心率快了。最后家属答复,年纪大了,毛病也多,算了,索性不治了,回家。

我想,这应该是他最后一次栓塞了。
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