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房颤患者围手术期,抗栓治疗可不简单!

心房颤动(AF)是最常见的心血管疾病之一,这类人群在围手术期可能会面对两类血栓栓塞风险,一类是AF相关缺血性卒中,一类是围术期相关静脉血栓栓塞症(VTE)。更令人头疼的是,存在栓塞风险就可能伴随出血风险,这使得心内科医师要熟练掌握围术期的抗栓策略。

本文总结最近临床工作中遇到的一例病例,与大家共同探讨围术期抗栓策略。

病历简介

患者老年男性,70岁,因右侧腹股沟疝入院拟行腹腔镜下疝修补术。

既往AF病史2年,无心悸症状,体检时发现,外院就诊后规律服用普罗帕酮治疗但曾转复窦性心律,未曾服用过抗栓药物。高血压病史10年,血压控制不佳为165/80 mmHg。否认冠心病、糖尿病、缺血性脑卒中/TIA、肝炎、肿瘤、VTE、肺部疾病等病。有吸烟史40余年,无饮酒史。

对于此病例,我们应分析患者血栓栓塞(缺血性卒中和VTE)和出血风险。

1.明确AF类型

根据AF时程考虑为长程持续性房颤(见表1)。

表1 心房颤动临床分类和定义


注:红色字体代表患者病情

2.明确卒中风险

目前评价卒中风险比较经典的评分系统包括CHADS2和CHA2DS2-VASc评分系统(见表2),但目前研究发现后者优于前者。

表2 CHADS2和CHA2DS2-VASc评分系统


注:TIA:一过性脑缺血发作;&:包括心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块;红色字体代表患者病情。

该患者CHA2DS2-VASc评分2分,根据指南CHA2DS2-VASc≥2分推荐口服抗凝治疗,不推荐使用阿司匹林,因阿司匹林预防缺血性脑卒中效果远低于抗凝药物。

3.明确VTE风险

目前推荐使用Caprini模型对普外科患者进行VTE风险评估:先计算风险评分(见表3),再判断风险等级(见表4)。

表3 Caprini——血栓危险因素评估


注:红色字体代表患者病情

表4 普外科手术患者VTE风险分层


注:红色字体代表患者病情

该患者Caprini评分为5分,VTE风险分层为高危。

4.明确出血风险

目前有多种出血风险的评分系统,如HAS-BLED、HEMORR2HAGES、ATRIA、ORBIT和ABC-bleeding评分系统,但各大指南均推荐HAS-BLED评估出血风险(见表5)。

表5 HAS-BLED评分系统


注:红色字体代表患者病情

该患者HAS-BLED评分2分,为低出血风险。但作为围术期患者,我们必须考虑手术相关出血风险(见表6)。

表6 不同类型手术或有创操作的出血风险


注:红色字体代表患者病情

腹腔镜下腹股沟疝修补术为出血低危手术。

总结一下以上表格,该患者具有栓塞高危出血低危风险。

无论从预防缺血性卒中还是VTE方面看均应术前予口服抗凝剂治疗,推荐使用维生素K拮抗剂——华法林,因目前研究无新型口服抗凝剂用于普外科患者的证据。华法林用法:起始剂量2.0~3.0 mg/d,开始时应每周监测1~2次,连续3次INR均在2.0~3.0后,每月复查1~2次,华法林剂量根据INR调整。

此外,该患者为长程持续性房颤,在外院患者服用普罗帕酮转复窦律失败,且该患者放弃其他转复途径,则不应再使用普罗帕酮,应根据指南推荐是用β受体阻滞剂控制心室率,另该患者CHA2DS2VASC评分≥2,在院外就应予口服抗凝剂治疗,以降低卒中风险。

5.围术期抗栓策略(见表7)

AF患者术前无需再联用普通肝素或低分子肝素等非口服抗凝药物,术前5 d停用华法林,术前1d监测INR,若INR仍延长(>1.5),如患者需及早手术可口服小剂量维生素K(1~2 mg)使INR尽快恢复正常。

该患者CHADS2分数为1分,因此中断华法林后无需桥接抗凝,术后患者血流动力学稳定,应12~24h恢复重启华法林。

表7 房颤患者血栓风险分层及桥接抗凝治疗推荐

注:红色字体代表患者病情。

需外科手术合并心血管风险的患者在临床上非常常见,也是科住院会诊时较为头疼的事,需要我们青年医师在工作之余多读相关文献或指南,并勤加训练。

参考文献

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