当前位置:首页 > 医学进展 > 放射影像 > 正文

细数胰十二指肠切除术中探查肠系膜上动脉的 6 种方法

胰十二指肠切除的手术技术在不断进步,以往所谓的「不可切除胰腺癌」常常以门静脉-肠系膜上静脉(PV-SMV)受侵犯为标准,而现在联合静脉切除+血管重建的技术使静脉侵犯的胰头和钩突肿瘤的切除率明显提高,且相关临床研究已证实该手术方式对患者预后有积极意义。因此,目前「不可切除胰腺癌」的焦点由静脉转移到动脉上。

2015 版 NCCN 指南中将肠系膜上动脉(SMA)受侵犯>180°定义为「不可切除」;PV-SMV 受侵犯但未累及近端远端可切除重建的,SMA 受侵犯 ≤ 180°定义为「可能切除」,如做到 R0 切除能使患者受益。

40.png
图 1 2015 版 NCCN 指南截图

传统的胰十二指肠切除手术流程中,探查步骤常以 PV-SMV 在胰颈后方能否会师作为能否切除的标准,离断胃、胆管、空肠及胰颈之后,在切除钩突过程中才会暴露和解剖 SMA,此时如发现动脉受侵犯,手术过程已无法逆转,勉强切除将导致出血及肿瘤残留,影响预后。

41.png
图 2 肠系膜上动脉(SMA)解剖

因此,以动脉为肿瘤可切除性判断焦点的胰十二指肠切除术,应早期针对性地探查 SMA,这是目前热门的「动脉优先入路」的手术关键思路。

那么就让我们一起来盘点一下术中探查 SMA 的几条主要入路:

42.png
图 3 箭头示不同手术入路

后方入路(Posterior approach)

后方入路优先暴露 SMA 的右上缘。

43.png
图 4 后方入路手术视野

通过扩大的 Kocher 手法,将结肠肝区向下推移,沿胰头后方间隙向左侧拓展,分离 Treitz 融合筋膜,将胰头十二指肠从后腹膜游离,直至下腔静脉左侧,显露左肾静脉。

SMA 在左肾静脉上方从腹主动脉发出,这样可以很容易暴露 SMA 根部,判断肿瘤侵犯程度,方便胰十二指肠下动脉(IPDA)的辨认,也便于 13、14、16 组淋巴结的清扫。

钩突内侧入路(Medial uncinate approach)

钩突内侧入路优先暴露 SMA 的右下缘

44.png
图 5  钩突内侧入路手术视野

同样行 Kocher 手法,沿十二指肠水平段前方向左侧分离,能找到 SMV 及其分支,切开右侧 Toldt 线游离右半结肠及小肠系膜,将右半结肠及小肠翻向左侧,SMV 随之牵向左侧,即可以暴露出胰腺钩突极其内侧的 SMA。

如进一步离断近端空肠,将其从肠系膜血管后方拖至右侧,可以使 SMA 顺时针旋转至 SMV 右后方,同时使 IPDA 旋转至 SMA 右侧,将胰腺系膜展平,便于钩突的切除。

此方法和后入路结合,可从 SMA 根部向下与钩突下方会师,悬吊后将钩突切缘清晰暴露,方便腹膜后切缘的彻底清扫,提高 RO 切除率。

45.png
图 6 联合入路手术示意图

结肠下入路/肠系膜入路(Inferior infracolicapproach/Mesenteric approach)

结肠下入路/肠系膜入路优先暴露 SMA 前面。

46.png
图 7  结肠下入路/肠系膜入路手术视野

当肿瘤侵犯横结肠系膜,必须在横结肠系膜下方显露 SMA。

提起横结肠系膜,循结肠中动脉(MCA)找到起始部,在触及 SMA 搏动处切开肠系膜,直接暴露 SMA 和 SMV,必要时可在根部离断 MCA 以获得更好的暴露。在 SMA 右侧可发现 IPDA 起始部,向后上方走形,从 SMV 后方注入钩突。

此方法可以在肿瘤下方显露 SMA 根部,可保证 en-bloc 切除侵犯的横结肠系膜。

左侧入路(Left appoach)

左侧入路优先暴露 SMA 左侧缘。

47.png
图 8 左侧入路手术视野及示意图

将近端空肠向左侧牵拉,在根部离断第一和第二空肠支,暴露 SMA 的左侧缘,进一步牵拉空肠可使 SMA 逆时针旋转,从而使 IPDA 从 SMA 后方转至左侧,便于暴露和离断。

随后,将松解的 SMA 向右前方牵拉,暴露出后方的 SMV 及其第一空肠支并予离断。

至此,肠系膜上血管与近端空肠系膜分离,将空肠离断后从血管后方牵至右侧,可充分暴露钩突与血管的关系,提高 R0 切除率。

左后入路(Left posterior approach)

左后入路优先暴露 SMA 后缘。

48.png
图 9 左后入路手术视野

在 Treitz 韧带处切开十二指肠空肠曲外侧腹膜,沿小肠系膜根部向右下方游离,可将小肠及其系膜从后腹膜游离并向右前方翻起,此时可显露腹主动脉及横跨前方的左肾静脉,在左肾静脉上方可发现被翻起的 SMA 的根部。

此方法与右后入路结合,可做到 SMA 根部 360°游离,如有异常肝右动脉发自 SMA,将很容易发现并加以保护。

上入路(superior approach)

上入路优先暴露 SMA 上缘。

49.png
图 10 上入路手术视野

解剖肝十二指肠韧带,在胰腺上方游离出肝总动脉(CHA),沿动脉向右侧分离出胃十二指肠动脉(GDA),在后方暴露 PV 并与下方 SMV 会师,悬吊胰颈并向下牵拉。

沿 CHA 向左侧游离暴露出腹腔干根部及腹主动脉,沿腹主动脉向下寻找 SMA 的起始部。对于 SMA 分叉较低的该方法暴露较困难。

动脉入路的意义

动脉入路的优点在于:

  • 早期判断肿瘤的可切除性;

  • 实现以 SMA 为轴的胰腺系膜的完整切除,利于后腹膜切缘的 R0 切除;

  • 早期结扎 IPDA,减少术中出血;

  • 早期发现异位肝动脉避免损伤;

  • 可以很好地与钩突优先、联合静脉切除重建等配合,提高手术效率和质量。

综上,「动脉入路」其实并不是某一种固定的手术流程,而是优先暴露 SMA 的一类手术方式的集合。

在临床实际应用中,根据术前影像学资料判断肿瘤可能侵犯的部位,在探查时可「直奔主题」,采用相应的入路直接暴露 SMA 的某一面,早期判断肿瘤的可切除性;而在切除过程中又可「避其锋芒」,如某一入路解剖困难的,可以从另外的方向入手,多角度暴露肿瘤和血管,简化操作,提高肿瘤的 R0 切除率。

本文作者张彬,文章首发于其个人微信公众号「医笔医画」(微信号:med_art)。

参考文献:

1.National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines & Clinical Resources. NCCN Guidelines. Pancreatic Adenocarcinoma. V.2.2015.

2.P.Sanjay, K. Takaori, S Govil, et al. "Artery-first" approaches to pancreatoduodenectomy.[J] Bri J Surg, 2012, 99:1027-1035.

3.Pessaux P, Rosso E, Panaro F, et al. Preliminary experience with the hanging maneuver for pancreaticoduodenectomy. [J] Eur J Surg Oncol, 2009,35(9):1006-1010.

4. 高文涛,钱祝银等. 动脉优先入路在胰头癌行胰十二指肠切除术中的应用 [J/CD]. 中华普外科手术学杂志:电子版,2011,5(2):172-181.

5. 本文配图均来自文献。

阅读次数:  

发表评论