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简单 3 步,手把手教你「肺炎」诊断

由中华医学会、中华医学会呼吸病学分会主办的中华医学会呼吸病学年会——2017(第十八次全国呼吸病学学术会议)(CTS)于 2017 年 9 月 21 日在福州召开。

9 月 23 日,中日友好医院呼吸中心、呼吸疾病国家临床研究中心曹彬教授就《肺炎诊断过程中的思辨》进行了精彩的报告,并详细讲述了「社区获得性肺炎」的诊断要点,报告主要内容如下:

认识肺炎:知己知彼,百战不殆

1. 肺炎的分类

首先我们需要明确几个概念:

  • 社区获得性肺炎(community acquired pneumoria,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。

  • 医院获得性肺炎(hosipital acquired pneumonia,HAP)是指住院 48 h 后发生的感染,但入院时并不处在感染的潜伏期,在普通病房接受治疗,当病情加重时转 ICU 治疗。

  • 呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP)是指气管内插管 48 ~ 72 h 以上发生的肺炎。

  • 下呼吸道感染(lower respiratory tract infection,LRTI)除社区获得性肺炎外,还包括慢性肺脏疾病因感染加重,如慢阻肺急性加重,支气管扩张合并感染等。

狭义上,肺炎可分类为: CAP + HAP;广义上,其分类为:除 CAP、HAP 外,还包括 VAP、LRTI。

2. 肺炎宿主的异质性

肺炎的重点关注人群为:老年人、有基础疾病的患者以及免疫医嘱的人群。

需要注意的是,CAP 是感染性疾病第一位死亡原因,其年发病率、病死率都随年龄增加而升高。

宿主异质性.jpg

CAP 诊断有三步:判断、评估、推测

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第一步:判断是不是 CAP

CAP 的诊断难点在于影像诊断带来的困扰:肺部的浸润性阴影并非都是肺炎。

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图中第 1 排:四张影像学表现各异(实变、渗出、磨玻璃影、多发结节),但结果都是肺炎;

图中第 2 排:这四张与第 1 排表现相像,但诊断分别是肺癌、肺水肿、PCP 和结节病。

第二步:判断病情的严重程度

(1)看 CAP 严重程度评分:

  • 美国标准:PSI 评分

  • 英国标准:CURB-65 评分

  • 中国研究:PaO2/FiO2+外周血淋巴细胞计数(流感病毒性肺炎严重程度评价)

2016 版中国成人社区获得性肺炎诊治指南指出:氧合指数结合外周血淋巴细胞计数可预测流感肺炎死亡,PaO2/FiO2 结合外周血淋巴细胞计数明显优于 PSI、CURB-65。

(2)重视肺炎与脓毒症(Sepsis)的关系

  • 当面对一个已知肺炎的患者,在诊断感染当时和治疗过程中需要进行动态 SOFA 评分,及时识别 Sepsis;

  • 当面对一个不明病因的患者,SOFA 评分(在院外无实验室检查条件时,采用 qSOFA)提示气管功能障碍时,一定要仔细寻找有无肺炎存在以免延误治疗。

  • 快速识别方法:qSOFA:RR ≥ 22 次/min,意识改变,收缩压 ≤ 100 mmHg。

早期识别,尽早启动抗感染,尽早进行液体复苏,有利于病情控制,降低死亡率。

第三步:推测可能的病原体和耐药风险

根据临床和胸部影像学表现推测可能的病原体。病毒性肺炎发病率高,但长期被忽视,目前病毒分子诊断方法有以下 4 种:

(1)病毒培养:金标准,耗时,难普及;

(2)直接镜检:敏感性和特异性差;

(3)血清抗体:回顾性诊断,不适应早期诊断;

(4)常规 PCR 分子诊断:一次只能检测一个病原体;多重 PCR:事先对多病原体的实时检测。

表 1 不同病原体的临床特征及危险因素

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实战演练:经典病例要学习

以下分享几份病例:

1. 男性,68 岁,发热伴咳嗽、咳痰 4 天,2015 年 10 月 15 日住院,吸烟 48 年,每日 40 支,饮酒 48 年,每日 1 斤高度白酒,Tmax 39.1℃,伴畏寒,白粘痰,每日 10 ~ 15 mL,急诊白细胞 1.32 x 109/L。该患者最终病原学诊断肺炎链球菌性肺炎。降钙素原、CRP 高,而白细胞低,有时候往往提示是重症肺炎。

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2. 男,17 岁,发热伴咳嗽 10 天,阿奇霉素治疗无效,心脏白细胞正常,ESR 37 mm/h,CRP 9 mg/L,米诺环素治疗一周体温下降。该患者病原学最终诊断:支原体肺炎。

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3. 女性,15 岁,无发热,以咳嗽、咳痰为主要症状,伴有鼻塞、流涕等鼻窦炎表现,病程中查血象白细胞及分类正常,头孢抗菌药物治疗无效。最终病原学诊断支原体肺炎。

支原体、衣原体引起的肺炎很少会引起重症肺炎。

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4. 男性,39 岁,2011 年 2 月发病,发热 10 天,伴喘憋、咯血 3 天。查体:T39.5℃,P86 次/min ,R 32 次/min,BP120/80 mmHg,神清,精神差,呼吸急促,双肺呼吸音粗,双肺可闻及干湿性啰音,I 型呼吸衰竭,WBC 2.35 x109/L,新型 H1N1 流感病毒核酸检测阳性,抗菌素无效果。该患者是流感病毒性肺炎。 

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5. 男,52 岁,发热 5 天,意识障碍 2 天,Tmax 39.4 ℃,伴畏冷、寒战,阵发性咳嗽,干咳为主,腹泻,每日 2 ~ 3 次,入院前 2 天出现胡言乱语,不能正常交流,并出现气促,白细胞 18.72 x109/L,中性粒细胞 94.3%,肌酐 122.80 umol/l,Na 128.1 mmol/L,军团菌尿抗原检测(+),诊断:军团菌性肺炎。

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6. 男,26 岁,间断咳嗽、咳痰、发热 5 天,Tmax 40.3℃,无畏冷、寒战,伴咳嗽、咳黄黏痰,痰量中等偶有痰中带血丝,伴腹痛、腹泻,约 15 次/天,为稀水样便,病原学诊断:腺病毒性肺炎。

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7. 两例空洞性肺奴卡菌病,自身溶血性贫血接受激素治疗的男性患者,因发热并接受抗生素治疗无效,症状、体征、疗程极为相似。病原体诊断:盖尔森基兴奴卡菌肺炎。

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最后:曹彬教授认为:病原学检查非常重要,可以避免药物的滥用,也有利于抗感染经验的积累。

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