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程颖教授:肺癌精准治疗或将开启新篇章

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:程教授您好,随着医疗政策的进一步完善,如吉非替尼这类 EGFR-TKIs 靶向药物进入医保名单,这能大幅度提高靶向药物在临床实践的使用率,您觉得这对未来的肺癌的精准靶向治疗有怎样的意义?

程颖教授:首先,在国家政策的调整下,越来越多 EGFR-TKIs 靶向药物被纳入医保目录,这是一件非常利国利民的喜事。

我国肺腺癌患者 EGRF 基因敏感性突变阳性率为 50%~60%,过去十多年里,EGFR-TKIs 已逐渐成为 EGRF 基因突变晚期 NSCLC 患者的一线标准治疗。从以吉非替尼为代表的一代 EGFR-TKIs 到以奥希替尼为代表的三代 EGFR-TKIs,在一定程度上其反应率、无进展生存期(PFS)、生活质量方面较标准化疗有更好的临床获益。但是,鉴于我国国情和之前的医疗保险制度,EGFR-TKIs 类药物临床使用比例非常低,很多患者无力承担治疗成本。

自 EGFR-TKIs 相继进入医保后,更多肺癌患者能够使用 EGFR-TKIs 药物。比如,去年我们吉林省通过地方谈判将吉非替尼纳入新农合报销,接着今年被纳入国家医保,所以现在吉林省的肺癌患者,无论职工医保、城镇居民医保或新农合,都能从中得到获益,大大提高了生存期和生活质量。同时,推动了我国精准医疗的真正落地,为我国真正实现同质化医疗服务起到一个积极的作用。

:如今,精准医学在肺癌治疗领域高速发展,如果说以前人们对精准医学的认知是 1.0 时代,那么现在精准医学的大规模利用可以说是 2.0 时代,请问您觉得与 1.0 时代相比,2.0 时代有哪些进步和飞跃?

程颖教授:精准医学 2.0 时代本质是指精准医学的落地,能根据每位患者的特征量体裁衣式地制定个体化治疗方案。肺癌的精准医学的发展除了依赖医学领域的不断努力和探索外,更重要的是,作为一名医者要思考如何能够让更多潜在能从 EGFR-TKIs 中获益的患者使用到此类药物。

以我们吉林省为例,我们建立了吉林省肿瘤专科医疗联盟,包含 15 家联盟单位医院。我们吉林省肿瘤医院为示范医院,引领基层医院医生掌肿瘤疾病知识和技能;基层单位开展 EGFR 基因突变检测若有困难,可以由吉林省肿瘤医院来完成,检测阳性的病人再推荐到基层去做治疗。若想使精准医疗 2.0 的时代落地,构建一个能为肿瘤患者提供优质便利的肿瘤诊疗服务,我们还有很多工作要完成,包括医疗层面、管理层面和政策层面上还需要进行更多的探索。

:现在中外指南都推荐肺癌患者在接受靶向治疗前先进行基因检测,但实际上会遇到各种挑战。中国患者的基因突变阳性诊断率依然很低,现在 EGFR-TKIs 进入全民时代,我们应当如何应对基因检测的普及问题?

程颖教授:中国肺癌基因检测层面存在很多问题,需要一个循序渐进的解决过程。最初我们不知道 EGFR-TKIs 适用的患者人群,存在盲目使用现象;接着,我们选择优势人群使用 EGFR-TKIs,主要是女性肺腺癌患者;如今,我们虽了解 EGFR-TKIs 适用于 EGFR 基因突患者,但盲目使用 EGFR-TKIs 情况仍存在。

我们课题组所做的一个中国北方医院回顾性研究,调查北方地区医院 EGFR 基因突变检测比例。结果显示,三级医院 EGFR 基因突变检测比例约 50%~60%,基层医院还不到 20%。所以说目前基因检测问题非常严峻,因为仅检测 EGFR 基因突变检测阳性的病人,医保才能够给予报销。因而,未来肺癌基因突变检测方面真的需要很多后续的工作,例如建立医疗专科联盟检测中心,将把所有标本都送到中心做检测,之后患者在基层机构使用药物治疗。

:在近期公布的最新数据 ADJUVANT 临床研究中,吉非替尼作为辅助治疗与化疗方案相比,显著提高了 EGFR 突变的非小细胞肺癌患者临床无病生存期,特别是淋巴结分期 N2 的患者获益更显著,您觉得这对未来临床策略会产生怎样的影响,EGFR-TKI 靶向治疗能否取代辅助化疗?

程颖教授:EGFR-TKIs 最初用于晚期 NSCLC 患者的二、三线治疗,逐渐成为晚期 EGFR 基因突变阳性 NSCLC 患者的一线治疗药物,但是对已接受完去性手术切除的 EGFR 基因突变患者,TKIs 的应用尚存争议。

ADJUVANT 研究表明,相比于标准辅助化疗,吉非替尼组中位无病生存期(DFS)显著延长 10.7 个月,其中淋巴结状态分期 N2 患者获益更大。这个研究结果是令人振奋的,但会给肺癌辅助治疗带来什么样变化呢?到目前为止,我认为该研究结果还不能完全用来指导临床实践,还需要更多研究来进一步来验证。

:还有最后一个问题,看到 ADJUVANT 的一系列临床研究,靶向药物已经进军辅助治疗,结合肺癌的精准 2.0 时代,您对靶向药物未来的发展方向有和建议和期待?

程颖教授:近年来许多临床研究显示,在一定程度上 EGFR 突变阳性患者采用 TKIs 治疗能取得优于标准治疗更好的临床获益。ARCHER1050 研究指出,达克替尼中位 PFS 可达 14.7 个月;FLAURA 研究表明奥希替尼一线治疗局部晚期或转移性 EGFR 阳性 NSCLC 中位 PFS 达到 18.9 个月,相比当前标准疗法的 10.2 个月显著延长。

TKIs 作为晚期 EGFR 突变阳性 NSCLC 患者的一线治疗方案,未来还有很多问题值得我们去深入思考。例如,基于基因检测和生物信息分析结果如何制定个体化靶向治疗方案?对于 EGFR 突变阳性患者,是否可直接使用三代 TKIs?患者产生 EGFR-TKIs 获得性耐药的机制是什么?以上都是肺癌靶向治疗热潮中急需解决的问题。随着越来越多的靶点和相应的靶向药物被发现,肺癌精准治疗会面临怎样的新机遇和新挑战,让我们大家拭目以待。

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