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多发性肺癌如何治疗?内、外、放、综合这样讲…

2017 年 9 月 27 日,第二十届全国临床肿瘤学大会暨 2017 年 CSCO 学术年会盛大开幕。与会期间,针对多发性肺癌的治疗策略,来自华中科技大学同济医学院附属协和医院董晓荣教授、北京大学肿瘤医院的康晓征教授、复旦大学附属肿瘤医院的朱正飞教授及河南省肿瘤医院的王慧娟教授分别从内科、外科、放疗及综合视角,对多发性肺癌的治疗进行了介绍。

多原发肺癌(MPLC)是指同一个体同侧或双侧肺内不同部位,同时或先后发生两个或两个以上的原发性恶性肿瘤,组织类型可相同或不同。以诊断时间间隔 6 个月为界,可将其分为同时性 MPLC(sMPLC)和异时性 MPLC(mMPLC)。MPLC 国外的发病率为 0.2%-20%,国内的发病率达到了 0.3-1.2%,且其发病率呈逐年上升趋势。MPLC 发病率的持续升高与人口老龄化、遗传和基因变异、烟草暴露、医源性因素、区域性癌化假说和精神心理因素密切相关。

关于 MPLC 的诊断可分为临床诊断和病理学诊断,临床诊断标准如下:

(1)不同组织学类型的肿瘤可能被认为是 MPLC;

(2)通过比较基因组杂交确定匹配断点时可被认为同源性肺癌;而病理学标准则包括肿瘤的不同的影像学表现或代谢摄取、不同的分子遗传学特征、不同的生长速度及无淋巴结转移或全身转移等。

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图 1 会议现场

内科视角——内科治疗虽无权威指南,但有公认基本原则。

来自:董晓荣 主任医师 华中科技大学同济医学院附属协和医院

针对 MPLC 的治疗虽没有权威指南,但却有一些公认的基本原则:

(1)在无手术禁忌的情况下尽可能手术;

(2)尽可能完整有效的切除肿瘤;

(3)尽可能多的保留健康肺组织;

(4)术后应采取多学科综合治疗,以提高生存率。

目前内科治疗在 MPLC 的应用中非常有限,其在 MPLC 的治疗方式主要包括术后辅助治疗,术前新辅助治疗,联合放疗治疗和直接内科治疗等。

关于 MPLC 的内科治疗尚无定论,只有一些单中心的研究。比如:中日友好医院在排除了ⅠA 期 MPLC 患者的基础上,纳入了 pT2-3N0M0 或 pN1 期的 MPLC 患者,并对其施行了术后辅助治疗,在进行多元分析后,发现辅助化疗并非是影响 MPLC 生存的一个影响因素。其次,北京大学附属肿瘤医院对 31 例 MPLC 患者进行术后辅助化疗,发现只有淋巴结转移的患者才能得到术后辅助化疗的生存获益,但样本量太小,难形成定论;且 MPLC 患者术后辅助化疗目前尚无明确的适应症,仅根据术后的 TNM 分期是否需要辅助的化疗。

最后对于 MPLC 内科治疗的未来发展趋势方面,董晓荣教授指出其未来发展趋势包括基因治疗(包括 EGFR、ALK、ROS-1、P53 等基因)、免疫治疗等,但 MPLC 也会有多基因的联合突变,这对 MPLC 的内科治疗提出了挑战,针对这种联合突变进行联合基因治疗是否更有优势,这仍需要进一步的探讨。

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图 2 董晓荣教授现场分享

外科视角——诊断标准欲理还乱,重视主要病灶及淋巴结状态

来自:康晓征 副主任医师 北京大学肿瘤医院

随着影像学诊疗水平不断提升,肺癌合并多发肺内病灶的病例已逐渐成为临床实践中不容忽视的患者群体。尽管分子病理学诊断技术日新月异,然而迄今仍无法撼动 40 年前多原发肺癌与肺内转移的诊断鉴别标准(1975 年 Martini-Melamed 标准)。即便应用最先进的全基因/外显子组检测方案,仍无法仅仅依靠病灶之间体细胞突变类型的异同进行准确诊断与鉴别。

对于多原发肺癌的认识始于外科,当今外科视角认为无论多原发抑或转移,均适宜「大事化小」——追求对「小 T 零 N」(任何 T 或 M1a ≤ 3 cm 且 N0 期)多原发或转移性肺癌实施积极的根治性外科治疗。

近年来对于肺内磨玻璃结节影及原位癌的认识不断深入,分期外科治疗多原发肺癌策略,即仅切除主要病灶,同时密切随访待次要病灶变化后再予以治疗,在部分理念先进的胸外科中心已逐渐开展探索。肺内病灶 CT 筛查及新版 TNM 分期(第 8 版)新知识理论转化指导临床,将有助于多原发肺癌外科治疗策略的改进,提高患者术后远期疗效及生活质量。

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图 3 康晓征教授现场分享

放疗视角——SBRT 效果优于常规放疗,但这些问题需慎重考虑

来自:朱正飞  副主任医师  复旦大学附属肿瘤医院

目前,没有足够的证据支持立体定向体部放射治疗(SBRT)可取代手术,因此,对于可手术的早期和局部晚期 MPLC 患者仍推荐手术治疗,且手术标本的质量更适合做复杂的病理学分析,可对后续的治疗进行指导。

早期 MPLC 患者应积极获取病理诊断,但对于那些获取病理存在高危因素的以及拒绝取病理的患者可考虑按照临床诊断进行 SBRT 治疗。对于不可手术的非晚期患者建议积极局部治疗参与。

对于早期肿瘤患者,SBRT 治疗效果优于常规放疗,但需要对如下问题进行考虑:

(1)要根据自身的设备条件和每个病灶的特征确定是否适合 SBRT 治疗;

(2)在合适的条件下,可考虑针对单个病灶可采用多种局部治疗手段的联合,对于 MPLC 的不同病灶可采用多种的局部治疗手段的进行空间上的联合(例如对不同病灶分别采取 SBRT、射频消融及手术治疗);

(3)肺是容积器官,针对 MPLC 放疗一定要考虑到放疗容积效应对肺损伤的影响,这方面还需要更多经验的积累。

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图 4 朱正飞教授现场分享

综合视角:手术为主、放化疗为辅才是王道

王慧娟   副主任医师 河南省肿瘤医院

MPLC 的治疗主张多学科的治疗,手术治疗、SBRT、内科治疗和姑息治疗等在 MPLC 的治疗中均发挥着重要的作用。对于 MPLC 的治疗,应遵循以下原则:手术为主的局部治疗为主,结合放化疗辅助治疗的多学科综合治疗模式;在无禁忌症的情况下尽可能手术治疗,尽可能完整有效的切除肿瘤,尽可能多的保留健康肺组织。

对于 MPLC 的诊疗展望,王慧娟教授指出目前临床治疗过程中 MPLC 的诊断被低估,有研究报导超过 50% 的新确诊肺癌患者至少会有一个继发性结节,因此临床医生要遇到异时性或同时性两个结节的患者要充分考虑到 MPLC 的可能性。此外,虽然随着影像、病理和分子诊断水平的提高,目前的影像与病理精确分类可鉴别大多数 MPLC,但关于 MPLC 的诊断仍有争议,且目前对 MPLC 诊断最好的鉴别方法全基因组测序、全外显子测序在临床上难以普及。同时值得注意的是肿瘤异质性的问题,即多点起源的肺癌可能有共同的克隆起源。王慧娟教授最后指出,MPLC 的最佳治疗模式仍未明确,尤其是肿瘤分期较晚的患者,仍需要个体化的治疗。

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图 5 王慧娟教授现场分享

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