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不可不知!痛风治疗的 5 大误区

随着生活水平的提高,过去少见的痛风在今天变得越发常见,但痛风的治疗仍存在许多的误区。

误区一:过分根据食物嘌呤含量来选择食物

尽管严格按照「每千克嘌呤含量」来选择食物可降低血尿酸水平,但研究证实血尿酸仅仅下降 59μmmol/L 而已。而且,食物的口味很差,甚至带来营养不良等。因此这样做既不现实、又缺乏效果。当然,这不是高嘌呤饮食、饮酒、饮含糖饮料(尤其是果糖)的理由。健康的饮食方式仍是降尿酸治疗的基础。只是并不那么严格的只选择低嘌呤食物。

来自新加坡的「食物与痛风」研究证实:推荐降低热量摄入、减少红肉和鱼类的摄入,多食用低脂乳制品和植物来源的蛋白质(比如大豆制品)等措施。因为这样的食谱可以保证营养和口感,也能降低血尿酸水平。

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图 1 低脂牛奶、蛋等有利于血尿酸控制

误区二:药物让血尿酸达标后即停用药物

减轻体重、调整食谱、多饮水等可以降低血尿酸水平。但只有血尿酸轻度增高者可单靠生活方式调整。血尿酸显著增高者还是需长期联合药物降尿酸,而且多数可能需要终生服药。

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图 2 痛风得到控制

误区三:长期依靠秋水仙碱或非甾体消炎药来预防痛风发作

秋水仙碱和非甾体消炎药可以减少痛风发作频率。但它们不能减少关节腔内的尿酸盐沉积,也不能预防尿素盐带来的隐匿性骨侵蚀。再何况,秋水仙碱存长期使用会带来神经肌肉毒性;非甾体则增高心血管风险、慢性肾病风险、胃肠道出血风险等。

降低血尿酸不仅仅可以减少痛风发作,更可以保护心血管、肾脏从而减少相关死亡率。因为研究证实,血尿酸越高则死于冠心病、心衰的风险越高,血尿酸越高则肾脏功能衰退速度更快。

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图 3 药物

误区四:痛风急性发作后单独用降尿酸药物

秋水仙碱、非甾体消炎药等可以控制痛风急性发作的症状。因为担心副反应,一旦痛风急性症状控制后即停用秋水仙碱。试图单靠降尿酸药物来预防痛风发作。这个做法其实是误区三的反极。我们知道血尿酸发作频率跟血尿酸的水平有关。而在降尿酸盐治疗的最初几个月里痛风相对容易频繁复发。这是由于血尿酸的过快下降和波动易带来痛风发作。因此推荐联合秋水仙碱来预防痛风发作。如血尿酸达目标值则可以停秋水仙碱。

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图 4 北京协和第一人女内科总住院医生郁采蘩发明别嘌醇治疗痛风

误区五:不首选抑制尿酸合成药物

任何治疗选择都需要权衡治疗的「收益与风险」,血尿酸的高低由「尿酸生成量」跟「排泄量」的博弈决定。不少尿酸排泄量很多者也仍有血尿酸高,很显然,促尿酸排泄药物不适宜他们,因为他们的尿酸排泄量并不少。但这只是促尿酸排泄药物的限制之一。

实际上,目前上市的促尿酸排泄药物主要是苯溴马隆、丙磺舒。一旦肾脏功能轻度下降(肌酐清除率小于 50 mL/min),丙磺舒即不能发挥降尿酸的疗效。虽然苯溴马隆对肾功能轻度下降者仍有效,但存在严重肝毒性风险。欧洲的研究证实约 17000 人即可有 1 例,而日本研究证实东亚人的概率更高,这也是苯溴马隆未能在包括美国的多个国家上市的原因。

而且,对有肾结石者、尿酸肾病者而言,促尿酸排泄也不适宜。因为促尿酸排泄药物会增加结石、尿酸肾病风险。促尿酸排泄药物的适应面狭窄、副反应风险大,美国的痛风指南不推荐把它们作为降尿酸首选,而只当其他降尿酸不耐受时的二线考虑。

降尿酸治疗时首选药物还是别嘌醇、非布司他。

首先它们的理由如下:

1. 不管什么类型的血尿酸偏高,它们都可以较为满意的达到降血尿酸目标。不像促尿酸排泄药物需明确患者的肾脏尿酸排泄功能。那些尿酸排泄量较高者只能用限制尿酸生成药物。

2. 降尿酸治疗可能保护肾脏。对慢性肾病患者采用别嘌醇和非布司他降尿酸治疗后,可以看到患者肾脏功能衰退的速度明显减缓。规定时间内,治疗组进入尿毒症的概率显著下降。虽然目前只是在慢性肾病患者身上看到疗效,还不能完全推广到高尿酸的全人群,但仍值得关注。

3. 别嘌醇有很好的心脏保护效果。在伴高尿酸血症的心力衰竭患者中观察到:别嘌醇治疗可改善内皮功能和局部血流。在一个心力衰竭动物模型中,长期别嘌醇治疗提高了左室功能并防止了左室重构。这点或许不仅仅是因为它降低了血尿酸。因为在不伴高尿酸血症的心力衰竭患者中也发现了类似的作用。不过,该效果目前只在别嘌醇身上看到。非布司他仍需进一步验证。

4. 别嘌醇、非布司他的副反应更少。欧美的实践证实,别嘌醇带来的严重副反应风险是 56000 人之 1 个人。对照的苯溴马隆是 17000 中即有 1 例。虽然中国汉人、汉族患者、泰国患者和韩裔的别嘌醇致命风险更高,但他们可以筛查 HLA-B*5801 等位基因来避免该风险。对于筛出基因后,别嘌醇的致命风险几乎不会发生。非布司他的肝功能检查结果异常、恶心、关节痛及皮疹的发生率高于安慰剂组,这点别嘌醇跟安慰剂组的风险一样低。不过,非布司他但尚未见到致命副反应报道。当然,非布司他副反应还需进一步验证。

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