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虽少但需重视:儿童红斑狼疮异于成人的特征与治疗

经典的儿童风湿病人群里约 11% 由儿童系统性红斑狼疮构成。相对成人来说,儿童罹患红斑狼疮的风险要偏低。中国成年人的红斑狼疮患病率约 10 万之 70,儿童尚未有公认的流行调查数据,不过来自中国台湾的数据显示是 10 万之 6.3(5.0 到 7.0)。这点跟国际上类似:成人的系统性红斑狼疮患病率是 20 到 150(10 万人),儿童则是 2 到 26(10 万人)。

笔者曾在《儿童风湿病你了解多少?》里写道:「白血病等血液病首发症状往往是骨骼肌肉症状等,由此很容易导致误诊。」实际上患病率的相近也让医生们容易犯错。来自中国上海的数据显示 17 岁及以下的急性淋巴细胞白血病患病率是 2.73(10 万人)。这跟中国台湾的儿童红斑狼疮 6.3(10 万)是很接近的。相对照而言,成人的系统性红斑狼疮患病率远高于急性白血病。

目前已知 5 岁后红斑狼疮逐渐高发,8 岁以后尤其明显,12 岁到 13 岁是青少年狼疮的中位发病年龄。但由于国内医疗的分工特征,风湿科医生少有涉及儿科,儿科同仁里有风湿病培训背景也偏少,所以国内儿童狼疮治疗处于一个相对成人更缺乏经验的状况。儿童系统性红斑狼疮的误诊、延误诊断、不当治疗并不少见。因此今天一起来讨论儿童红斑狼疮。

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图 1 儿童红斑狼疮

1. 儿童系统性红斑狼疮的表现跟成人有所不同

相当多的研究发现,儿童狼疮的临床表现跟成人有所不同。尤其是「系统性红斑狼疮」里的「皮肤红斑」并不常见,典型的「蝴蝶样面颊红斑」更少见,所以切勿应缺乏皮疹表现来否定狼疮的可能性。

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图 2 典型皮肤狼疮红斑并不常见

儿童狼疮的特征有:

(1)最先的症状往往是逐渐发生的发热、体重下降和不适,并在几个月内全身性恶化,甚至部分儿童具有急性甚至危及生命的症状。对于持续发热超 2 周的儿童,必须排查狼疮可能性。

(2)儿童狼疮病人的关节炎发生率跟成年人一样高,但由于儿童患者的表达能力、照顾者的注意力等等因素,导致这些症状在建立 SLE 诊断前均常被忽略。

(3)儿童狼疮患者比成年患者有更多淋巴结肿大。

(4)儿童狼疮患者有相当部分以:血小板减少、白细胞减少、自身免疫性溶血等等血液系症状起病。结合全身淋巴结肿大,导致很多医生会想到白血病、淋巴瘤等恶性血液病可能。因此,儿科风湿病专家需要更丰富的血液病学知识和经验来帮助鉴别诊断。

(5)虽然证据还不够充分,但很多医生也注意到儿科狼疮患者似乎有更高的神经狼疮表现。儿童神经狼疮患者的主要特征是:头痛、学习成绩下降、社交退缩等,甚至抽搐、昏迷这样的表现也比成年人更常见。

(6)儿童狼疮患者的肾脏病变发生率更高,相当部分以外周水肿起病。儿童肾病患者必须排查狼疮肾炎可能。

(7)雷诺现象、口腔及鼻部溃疡等症状不少见。尚无明确的成人跟儿童对比资料。

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图 3 16 岁女孩罹患红斑狼疮,硬腭部位无痛性溃疡,可出血

2. 儿童红斑狼疮的鉴别诊断

儿童红斑狼疮的鉴别要点有:

(1)跟感染性疾病鉴别:很多病毒细菌感染可以类似的全血细胞减少、发热、骨骼肌肉痛等。比如细小病毒 B19(参考《关节痛诊疗的陷阱:细小病毒 B19 感染》)、巨细胞病毒、EB 病毒感染。这类病毒感染带来的症状可以跟狼疮很相似,甚至部分病毒还可能诱发狼疮(比如 EB 病毒)。而且狼疮病人合并病毒感染也不少见,这让疾病的诊疗很复杂。这需要临床医生有丰富全面的知识。

(2)跟血液疾病鉴别:白血病、原发性免疫性血小板减少症、溶血性贫血等。如查抗核抗体典型阳性、补体下降等,也不需要为排查血液病而特意行骨髓细胞学等检查。但当抗核抗体不典型阳性,甚至阴性,则应考虑白血病。的确一些狼疮患者会继发一些血液病变。比如出凝血障碍等。这让疾病诊疗趋于复杂化。医生应有足够警惕。必要时请出凝血方面的血液病专家会诊。

(3)其他风湿性疾病:幼年特发性关节炎、皮肌炎等。一般来说抗核抗体、RF 等抗体都可以帮助鉴别。实际上这些疾病往往累及特定脏器:幼年特发性关节炎主要是骨骼肌肉,皮肌炎主要是肌肉皮肤和肺部,这些都能很好帮助鉴别。

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图 4 皮肌炎的水晶葡萄眼睑:上覆皮肤不规则和苔藓化

3. 儿童红斑狼疮治疗的误区

已有研究明确,年幼发病是狼疮预后不佳的强有力预测因素。主要是因为狼疮对身体损伤的时间累积性、狼疮用药后的药物毒性累积性等所致。而积极控制狼疮活动、减少狼疮复发可改善预后。那么如何做到呢?

(1)过分沉迷激素。激素带来的时间剂量累积毒性很大。激素所带来的易感染、骨质疏松、血压增高、血脂紊乱都在导致狼疮患者的长期预后不佳。患者不是死于狼疮,就是死于激素带来的副反应:如易早发冠心病、脑卒中等。

(2)过分担心羟氯喹的副反应。羟氯喹是目前最肯定的改善狼疮长期预后的药物。它降低狼疮活动度、降低血糖血脂、抗血栓、甚至抗感染等。虽然羟氯喹的确有一定副反应,但综合其疗效与副反应,它的好处远远超过副反应。

(3)冷遇免疫抑制剂。像环磷酰胺、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤是很肯定的控制狼疮活动度、预防狼疮副反应的药物。比如长期单独依靠激素治疗狼疮肾炎的结果是:随访超 17 年则超 80% 患者进入尿毒症或者死亡。而联合环磷酰胺的则只有 10% 变成尿毒症。有些朋友会担心环磷酰胺对孩子娇嫩的性腺损伤。但中国广州杨岫岩教授研究证实,患者越年轻则性腺对环磷酰胺的耐受性越好。何况今天还有吗替麦考酚酯等几乎不损伤性腺的免疫抑制剂。

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图 5 尿毒症患者行血液透析示意图

总结:

风湿科医生应积极跟儿科同仁合作,只有这样才能更好的改善狼疮患者的预后。

参考资料:

1. KELLEY & FIRESTEIN’s  Textbook  of  Rheumatology 第 10 版

2. Rheumatology 第 6 版

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