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一文读懂:强心药钙增敏剂左西孟旦

刘严 清华大学玉泉医院

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相对于其他强心药,钙增敏剂左西孟旦绝对可以称为一个新人,2000年在欧洲上市,而在我国仅上市7年。很多医院都没有这个药物,大部分基层医生可能仅能从学术会议上获得一些用药知识。多项研究证实,心衰患者在应用左西孟旦后症状得到了显著改善,每搏输出量提升,左室射血分数上升,死亡率下降。作为具有独特作用机制的强心药,左西孟旦到底如何应用?


左西孟旦的作用机制


与传统的正性肌力药物通过增加心肌细胞内的钙离子浓度而增强心肌收缩力不同,左西孟坦主要通过两种机制作用心肌:


1.左西孟旦与肌钙蛋白C结合,增加肌钙蛋白与钙离子复合物的构象稳定性;促进横桥与细肌丝的结合,增强心肌收缩力。


2.左西孟旦通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。扩张心外膜冠状动脉的同时也扩张肌内阻力血管,增加冠脉血流量,降低冠脉循环阻力。高浓度时,左西孟旦可发挥轻度抑制磷酸二酯酶的作用。


左西孟旦的临床应用


除了应用于急性心衰,包括顽固性心衰、急性心肌梗死后心衰、心源性休克,临床上还尝试用于治疗预防心脏手术后的心肌顿抑,甚至用于小儿心外科手术围手术期、脓毒症休克患者的治疗。 


表1  左西孟旦的用法


1.心力衰竭:急性心力衰竭患者使用左西孟旦,可明显增加心输出量和每搏量,降低肺动脉楔压、全身血管阻力和肺血管阻力。


2.急性心衰伴冠脉疾病:左西孟旦对缺血性心脏病患者有较好耐受力,具有改善冠状动脉血流量,抵抗心肌缺血损伤,预防心肌细胞重构的作用。2010 年《中国急性心力衰竭诊疗指南》提出左西孟旦不增加冠心病患者死亡率(Ⅱa,B 级)。


3.右心衰竭及肺动脉高压:左西孟旦已经被证实能改善右心室收缩及舒张功能,降低收缩期肺动脉压力。


4.心源性及感染性休克:左西孟旦可以改善心源性休克患者的血流动力学;而对脓毒血症或感染性休克患者,左西孟旦可改善心室功能和肺循环,有利于内脏灌注和保护肾功能。


5.心脏手术的围手术期治疗:术前使用左西孟旦做预处理。术后用于低心排增加心肌收缩力和改善心肌供血。左西孟旦对心肌具有保护作用,可显著提高手术成功率。


6.儿科先心病围手术期治疗:左西孟旦用于患有先天性心脏病的婴儿和儿童术前术后阶段具有安全性和有效性。


7.治疗呼吸衰竭:左西孟旦可提高肌肉组织中钙的敏感性,从而有效改善呼吸肌无力患者的肌肉功能。


8.治疗慢性进展性心力衰竭:欧洲专家提出左西孟旦间断重复使用治疗慢性进展性心力衰竭,维持6h~24小时, 每2~4周一次 。可从小剂量开始,逐渐增加至推荐剂量。间断重复给药不推荐负荷量,用药时避免低血钾和低容量。


左西孟旦的优势


左西孟旦作为一种新型钙增敏剂,具有独特双重作用机制,在临床应用上具有一定优势。


1.该药显著改善心衰患者的LVEF,在缓解临床症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺,且使患者的BNP水平明显下降。


2.心率、心肌耗氧量无明显增加、不影响心肌舒张功能。


3.冠心病患者应用可扩张冠状动脉、不增加病死率。


4.左西孟旦的正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激,可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。


5.对窦房结功能及房室传导无不良影响,未见有促心律失常作用,不增加恶性心律失常的风险,安全性好。


6.与其他药物如ACEI、钙拮抗剂、硝酸酯类药物、地高辛、华法林、阿司匹林等联用时一般较为安全。


心衰指南推荐


左西孟旦说明书适应证指出,“本品适用于传统治疗(利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和洋地黄类)疗效不佳,并且需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭(ADHF)的短期治疗。”由此可见,此药物在强心药中处于二线用药的地位,并不作为常规首选用药。


1.2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐左西孟旦用于急性心衰的治疗(IIa类,B级)。该药在缓解临床症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺,且使患者的BNP水平明显下降,冠心病患者应用不增加病死率。


推荐用法:首剂12μg/kg静脉注射(>10min),继以0.1μg/kg•min静脉滴注,可酌情减半或加倍。对于收缩压<100mmHg的患者,不需负荷剂量,可直接用维持剂量,防止发生低血压。应用时需监测血压和心电图,避免血压过低和心律失常的发生;


2.2015年欧洲《急性心衰院前和院内早期管理指南》心源性休克诊疗要点:可使用多巴酚丁胺增加心输出量,可考虑左西孟旦,尤适用于口服β受体阻滞剂的慢性心衰患者;


3.2016年《欧洲心脏病学会急性心力衰竭指南》:由β受体阻滞剂引起的低血压和低灌注,可考虑静脉应用左西孟旦或磷酸二酯酶III抑制剂拮抗.


相关指南文献链接:


中国心力衰竭诊断和治疗指南2014


2015年《HFA/ESC/EuSEM/SAEM 急性心力衰竭入院前及院内早期管理的建议》解读


2016年欧洲心脏病学会急性心力衰竭指南解读


参考文献


1.心力衰竭药物治疗的研究新进展.医学理论与实践,2017年第30卷第8期.

2.左西孟坦治疗顽固性心力衰竭的疗效. 心血管康复医学杂志2016年 4月第25 卷第2期.

3.新型心力衰竭治疗药物研究进展.世界临床药物,2007年第28卷第3期.

4.左西孟旦的研究新进展.中国循环杂志, 2014年7月第29卷第7期.

 

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