肾小球肾炎女性患者可否生儿育女?快来看看最新临床建议!
由于担心肾病患者的肾功能和胎儿发育,既往并不鼓励肾病女性妊娠。然而,这一理念已经发生了变化。有越来越多的证据表明,肾功能异常的女性患者也能成功的生育。值得注意的是,对于肾小球肾炎(GD)患者而言, 她们的妊娠结局有较大个体化差异,与体内的激素环境、肾脏病进展密切相关。然而,目前并未有关于妊娠期GD患者的相关临床指南或建议,临床决策面临较大困难。
2022年12月5日,kidney International 发布了一项来自全球多专家团队的临床建议。该建议旨在为肾内科和产科医师提供实用信息,帮助患者进行生育决策,同时该建议也强调了尚有争议的领域,以方便医师对患者进行指导教育。本文主要纳入了针对肾内科医师的建议与讨论,希望有助于肾内科医师对女性GD患者的管理。
妊娠期GD患者的肾功能诊断与监测
目前,尚无对妊娠期GD患者肾功能诊断与监测的金标准。部分专家认为,此类患者肾功能评价的金标准为尿肌酐清除率和24h尿蛋白水平。另有专家建议,当妊娠早、中、晚期血肌酐浓度分别达到非妊娠期上限的85%(76umol/L)、80% (72 μmol/L)和86% (77 μmol/L)时,应被视为异常。
目前,与24h尿蛋白检测相比,临床更倾向使用尿蛋白肌酐比(UPCR)监测蛋白尿。现有证据表明,新发蛋白尿(UPCR>30mg/mmol)与先兆子痫和
那么对于妊娠期GD患者而言,是否该接受肾
孕前咨询与决策
对于已确诊GD的女性患者,在患者备孕前,肾内科医生需与患者充分讨论,有以下7个步骤:
①咨询期间,需充分考虑患者的意愿;
②考虑患者的心理因素;
③根据患者的临床和生物学特征对妊娠风险进行个体化评估;
④尽可能地客观评估不良妊娠结局和
⑤强调目前医学的局限性,如妊娠结局的个体差异以及缺乏精确风险分层工具;
⑥解释妊娠开始前调整治疗方案的必要性,同时明确妊娠期间可能出现GD复发或加重,以及对应情况下的治疗选择;
⑦讨论引产、
妊娠期GD患者的血压管理原则
所有类型的妊娠期GD患者都需要管理血压。妊娠期间,必须监测患者的血压,即便是轻度的肾功能异常,都会增加
专家建议妊娠期GD患者的血压目标为130/80mmHg,除非收缩压<110mmHg、舒张压<70mmHg和/或出现低血压反应。不过目前,孕妇是否可以使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)还处于争论中,专家认可的观点主要有以下三种:①对于CKD或GD患者,应在妊娠后根据患者蛋白尿水平进行ACEI/ARB剂量调整;②妊娠前的备孕期应停用ACEI/ARB;③虽然,ACEI/ARB的早期暴露可能增加胎儿风险,但是高血压、基础疾病的影响也对肾脏和胎儿有风险,因此需个体化制定ACEI/ARB用药策略。
另外,专家总结了妊娠期GD患者可以使用的降压药物,于下表(表1)所示。
表1 妊娠患者可使用的降压药物
特定GD患者的管理
1.MCD与FSGS
对于微小病变肾病(MCD)和局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)患者而言,目前无活动期妊娠的临床研究,仅有2个相关病例(均在2000年公布),因此专家无法提供有效建议。但对于MCD和FSGS病史患者而言,MCD和FSGS的复发风险较低。若妊娠期间复发,可根据患者情况静推激素(甲
2.MN
关于
若MN患者意外怀孕,并有强烈的生育意愿,则应尊重,并给予严格监测。一线治疗方案为钙调神经磷酸酶抑制剂。对于钙调神经磷酸酶抑制剂无应答的患者,可给予
3.C3G和Ig-MPGN
在现有膜增生性肾小球肾炎(MPGN)妊娠患者的数据中,MPGN的病因多为C3G和Ig。MPGN患者的妊娠发生严重结局的风险特别高:分别有10%~30%和2~10%的妊娠期MPGN患者发生一过性和不可逆的肾功能恶化;在整个妊娠期,10%~30%的儿童出现胎儿死亡;10%~30%的新生儿为早产儿或出现体重过低。值得注意的是,近期尚无相关研究。同时,也没有公开发表的数据支持补体系统会在妊娠期间被激活或上调。
总的来说,MPGN患者应谨慎妊娠,最好是处于GD症状较轻或缓解期时备孕。妊娠期间,当出现肾脏疾病临床症状或实验室检查结果恶化的情况,可选治疗方案包括口服糖皮质激素、甲泼尼松龙冲击治疗、
4.
免疫球蛋白A(IgA)肾病是全球最常见的原发性GD,发病高峰期在20~30岁期间,这也使得许多IgA肾病女性患者担心妊娠问题,但同时也积累了大量相关数据。这些数据表明,对肾功能保留的女性IgA肾病患者而言,妊娠对肾功能的影响有限,但不良妊娠结局与孕前肾功能水平、血压控制和蛋白尿水平相关。值得注意的是,在妊娠期间,IgA肾病患者极少发作
5.LN
2010年,一项纳入了2751例狼疮肾炎(LN)患者妊娠数据的大型Meta分析表明,狼疮发作(26%)、高血压(16%)、肾炎(16%)、先兆子痫(8%)和子痫(0.8%)、自然流产(16%)、死产(3.6%)、新生儿死亡(2.5%)和宫内生长受限(13%)是LN患者的主要风险。总体而言,妊娠成功率为77%,早产率为39%。妊娠前12个月无系统性狼疮活动或LN发作,则可以提高妊娠成功率,并降低上述不良结局的风险。
若妊娠期间新发LN,则建议使用羟氯喹、类固醇、硫唑嘌呤和钙磷神经磷酸酶抑制剂。对于重症或耐药患者,可使用利妥昔单抗,不建议使用
参考文献:
1. Fakhouri F, Schwotzer N, Cabiddu G, et al. Glomerular diseases in pregnancy: pragmatic recommendations for clinical management. Kidney Int. 2022 Dec 5:S0085-2538(22)01015-8.
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